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睡眠醫學-何謂異樣睡眠障礙?

在早些日子接到一位七十多歲的長輩查詢，他發現他會在睡覺時手舞足蹈，所做的動作跟夢中情境一樣(act out of the dream)，無意中打傷了身邊的太太，因而擔心不矣。從他的形容，他可能患上異樣睡眠障礙(Parasomnias)的眨眼睡眠期間睡眠行為問題 (REM Sleep Behavior Disorder) 。

大家對異樣睡眠障礙(Parasomnias) 這個名詞可能感到十分陌生。但我若說發開口夢、發惡夢、被鬼壓、夢遊等病都屬於異樣睡眠障礙的話，你可能即時有另一番感受。這類問題(Parasomnias) 全都是在睡眠中發生之事情，幸好大多是無害的。通常可分異樣睡眠障礙為三類：

(一)在眨眼睡眠期間(REM sleep)
通常睡眠的生理可分為兩個階段，是按眼皮眨、不眨之分。前者稱為快眨眼REM，後者非快眨眼NON-REM；而NREM再分為一至四沉睡之分段（階一為淺睡、階四為深睡）。

在REM期間，有可能發生以下事情：

1.發惡夢（Nightmares）
發夢是非常普遍的，但發惡夢則比較少。惡夢（Nightmare），亦稱噩夢或夢魘，指人在睡眠時做的令人感到恐懼的夢，有時伴有胸悶氣短等難受的感覺當然，日間壓力大也會增加惡夢，特別是經歷嚴重創傷的話。發惡夢很容易弄醒自已，且記憶尤新，令人緊張起來。

2.睡眠癱瘓（俗稱夢魘[被鬼壓]/Sleep Paralysis）
原來在REM睡眠中，人的身體之肌肉是在鬆弛狀態中，甚至是癱瘓，但呼吸之肌肉例外。有人在睡覺时，會出现一種睡眠障碍：睡眠處於半睡半醒的状况，同时出现各種各样的幻覺，甚至還能聽见周圍的聲音，但奇怪的是，無論自己再怎样用力，却都使不上力来，想大叫也叫不出聲音，想睁開眼或翻身起床，却一動也不能動，因此令人感到十分恐懼、像被鬼怪按著四肢一樣，故稱之為鬼魘/被鬼壓。通常人爭扎一少會兒後，都會回復正常。

3.REM Behavior disorder, RBD (眨眼睡眠期間睡眠行為問題)
這類病人在REM睡眠期間，他們的身體之肌肉卻不是在鬆弛狀態中，因而能作出奇異之行動，如同步做出夢境中的動作，甚至拳打身旁的人(1)。一個研究估計RBD在香港的流行率約0.38%(2)，在其他地區大約是0.5至2.01%(3,4)。這情況多發生在年老男性身上，且多是由於控制肌肉運動之中樞神經系統受到損傷(Neurodegenerative diseases) 如帕金森氏病等等(1)。現有多項文獻長期(5至15年不等)追蹤這類RBD病人，嚇然發現有相當高比例的病人最終會出現各種神經變性疾病(Neurodegenerative disorders)(5-9)。要診斷RBD需要了解病人曾否在睡覺時做出同夢境中一樣動作(history of dream enactment)，並且配合睡眠測試(Polysomnography)(10)。

治療RBD的第一步就是保護病人及同床者(bed partner)，如移走睡房中的危險物品(如利器)、睡床要遠離窗口(11)…。若病人在睡夢中有持續的危險或暴力行為，那麼就要考慮藥物治療(Clonazepam & Melatonin)(12,13)了。

(二)在「半睡」期間（非眨眼睡眼/NREM Sleep）
在NREM第三四期間（即深睡）突然有半睡半醒之反應：知覺尚未清醒，但手腳卻活躍起來，通常可分為兩類：

1.夜驚症（Night Terrors）
在睡眠中突然尖叫、哭喊，意識呈朦朧狀態，發作後約一至兩分鐘，又復入睡，隔天則不知何事。常見於兒童，其中男童又略多於女童。

2.夢遊症（Somnambulism）
夢遊症（Somnambulism），在神經學上是一種睡眠障礙，症狀一般為在半醒狀態下在居所內走動，但有些患者會離開居所或作出一些危險的舉動，如翻窗、開車甚至一些暴力活動，如殺人等。夢遊者眼睛張開，讓人誤以為是清醒的，而且可以回答一些簡單問題或命令。三分之一的夢遊者行為有侵略性，醒後不能記得自己曾經下床。大部分夢遊時間幾分鐘到一小時不等。

(三)在睡與醒期間
在剛入睡期間，通常是指NREM之第一二階段，是淺睡期，有些人會有以下表現：

1.說夢話（開口夢）（Sleep talking）
說夢話就是睡眠時抑制作用沒有擴散到大腦皮層的全部，語言中樞有時還能活動，這時就會有說夢話現象，也叫夢囈或囈語。根據心理學家的研究，夢話根本與作夢無關。因為幾乎所有說夢話的現象，都是在沉睡階段發生，沉睡階段是不會作夢的。夢話的真正原因，迄今尚不能確知，有可能是壓力過大、精神緊張誘發的，說夢話不知應否算是一種病態。

2.磨牙症（Bruxism）
夜磨牙是中樞神經系統大腦皮質頜骨運行區的部分腦細胞不正常興奮導致三叉神經功能紊亂，三叉神經支配咀嚼肌發生強烈持續性非功能性收縮，使牙齒髮生嘎嘎響聲的咀嚼運動，隨時間一點一點加重，是一種長期的惡性循環疾病

以上各類問題，除了RBD及夢遊症外大多是沒有嚴重傷害性的，亦不一定需要治療。但若問題發生頻密、或附有危險行為，那就要請教專科醫生了。所以我火速介紹了對睡眠醫學有深入研究的精神科醫生給那位長輩。

參考文獻:

1.    Principles and Practice of Sleep Medicine, fifth ed., Elsevier-Saunders, Philadelphia, 2011, pp. 1083-1097.

2.   Sleep related injury in the elderly- an epidemiological study in Honk Kong, Sleep 23 (2000) 513-517.

3.   REM sleep behavior disorder in the Korean elderly population: prevalence and clinical characteristics, Sleep 36 (2013) 1147-1152

4.   Violent behavior during sleep, J. Clin. Psychiatry 58 (1997) 369-376.

5.    Delayed emergence of a parkinsonian disorder or dementia in 81% of older men initially diagnosed with idiopathic rapid eye movement sleep behavior disorder: a 16-years update on a previously reported series, Sleep. Med. 14 (2013) 744-748.

6.    Qauntifying the risk of neurodegenerative disease in idiopathic REM sleep behavior disorder, Neurology 72 (2009) 1296-1300.

7.    Neurodegenerative disorder risk in idiopathic REM sleep behavior disorder: study in 174 patients, PLoS One 9 (2014) e89741.

8.    REM sleep behavior disorder preceding other aspects of synucleinopathies by up to half a century, Neurology 75 (2010) 494-499.

9.   Probable RBD and association with neurodegenerative disease markers: a population-based study, Mov. Disord. 30 (2015) 1417-1421

10.  Diagnostic tools for REM sleep behavior disorder. Sleep Med Rev 2012;16[5]:415-429

11.  Behavioural and cognitive-behavioural treatments of parasomnias, Behav. Neurol. 2015 (2015) 786928.

12.  Rapid eye movement sleep behavior disorder and neurodegenerative disease, JAMA Neurol. 72 (2015) 707-712.

13.  Melatonin therapy for REM sleep behavior disorder: a critical review of evidence. Sleep Medicine 2015;16:19-26

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