條氣唔順、點算好？-邊有咁簡單??

何伯(假名) 近來右肩及右手痛極，看了幾次跌打醫師也沒有好轉，敷跌打藥的地方也開始有點過敏，所以他轉向骨科醫生求診，初期同業只將何伯當作老人家的五十肩處理， 但當止痛藥效用過了，伯伯的痛楚又迅即回來，再細心檢查後發現何伯右手掌的小肌肉萎縮了、其他地方也開始痛起來還有點紅疹，難道何伯對止痛藥敏感? 所以骨科醫生安排伯伯照X光看看右肩究竟如何，但無意中發現右肺尖上有一個陰影，因此火速轉介他來進一步檢驗: 那一個影是肺癌抑或只是肺勞病?

但奇怪的是何伯一點咳和痰也沒有，不過仔細檢查後， 再發現伯伯的右眼眼皮下垂， 瞳孔收小， 是典型的霍納綜合徵(Horner syndrome)，而那些紅疹只分佈在手背上，不大像藥物敏感。其實除了右肩外，何伯其他大肌肉(Proximal muscle)也明顯力弱了，綜合來說似乎情況不大像肺癆或五十肩。所以病人亦願意快速自費照了PET-CT，結果証實他有一個相當典型的肺上溝瘤(Pancoast tumour)(1) 而不是肺癆病。由於腫瘤處於肺部邊緣，所以病人沒有明顯的咳和痰或咳血，相反他們的神經線會首先被影響到，因此這類病人會因手痛、手痺向骨科或腦科醫生求診。亦因如此，當病人兜兜轉轉最後去到肺科或腫瘤醫生求醫時，腫瘤已侵蝕了附近的組織成為第三期B肺癌了。根據電腦掃描所顯視的腫瘤位置，要進行組織活檢(tissue biopsy) 的話，可考慮使用細針抽吸(fine needle aspiration) 方案。但PET CT同時亦照出病人有幾個稍微漲大兼SUV 稍強的縱隔淋巴核(Mediastinal lymph nodes)，PET SUV值是指標准攝取值(standard update value)，目前SUV己被廣泛用于腫瘤良惡性鑒別，不過唯有當SUV數值是兩極，醫生才能較肯定腫瘤是良性抑或惡性，若果SUV值只是輕微上昇，那麼感染、尤其是結核箘(tuberculosis) 一樣可以引起相同情況。 所以最後我們還是使用支氣管超聲波(Endobronchial ultrasound，EBUS)加細針抽吸(transbronchial fine needle aspiration， TBNA) 來檢查這些淋巴核是否有擴散(2)。

但那些久久不退的紅疹又是什麼呢? 跟藥物抑或腫瘤有關呢？無意中發現何伯的肌肉酵素(Creatine Kinase) 水平極高。剛剛經過的類風濕科Sandy姐搭咀說會不會是皮肌炎(dermatomyositis)呀 ? 立即想起文獻時常提醒我們每當遇上皮肌炎病人，必定要排除病人同時身患腫瘤；而肺癌正是最常與皮肌炎扯上關係的腫瘤(3)。這罕見的配搭(lung cancer related dermatomyositis) 以男性和吸煙人仕為主(4)， 有些病例是首先有了皮肌炎，幾年後病人才患上肺癌。

何伯這個案例有幾處「刁鑽」的地方:

1.    肺尖有陰影：在香港這個肺癆十分普遍的地方，肺癌與肺癆病都應在考慮之列。

2.    肺上溝瘤(Pancoast tumour)，最初病人只有肌肉及神經線病徵，但可能完全沒呼吸系統病徵

3.    不大不小兼只是SUV稍強的縱隔淋巴核: 又有無擴散在內，或只是普通感染呢?

4.    同時出現的紅疹:跟止痛藥抑或腫瘤有關呢?

整個病例認真撲朔迷璃，可以這樣說「要準確診斷肺癌殊不簡單」。

參考文獻:

1.    Pancoast tumour: a modern perspective on an old problem. Curr Opin Pulm Med 2013;19:340-343

2.    Endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration in the diagnosis and staging of lung cancer and its impact on surgical staging. J Clin Oncol 2005;23:8357-8361

3.    Skin manifestations in visceral cancer. Curr Probl Dermatol 1978;8:1-168

4.    Primary lung cancer associated with polymyositis/dermatomyositis with a review of the literature. Rheumatol Int 2001;20:81-84

***為保障個人私隱及達到教育效果，因此文中案例可能由真實及/或虛構病例改編而成***

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條氣唔順、點算好？-眾裡尋他千百度

陳伯(假名) 最近咳得很厲害，暴廋了二十多磅，而且週身骨痛，在家人多次催促下他終於肯求診。由於他是個八十多歲的「資深」煙民，所以家庭醫生立即安排他照肺部X光，結果發現了一個幾寸大的「陰影」! 最大的可能性當然是肺癌；因此陳伯的家人同意再替老人家做PET-CT掃描，最後証實他不幸患上肺腫瘤(radiological)再加上多處擴散，到了肺癌的後期。他家人傷心不已及怪責自己以往沒有定期帶陳伯驗身，或者可以早點察覺他患上肺癌。

肺癌不但是香港第一號癌病殺手，根據世界衛生組識(WHO)2012年估計全球有約一百五十多萬人死於肺癌。肺癌的五年存活率(5 year survival rate) 只有百份之十五，就算早期肺癌的病人做了徹底的手術後，他們的五年存活率(5 year survival rate) 亦只能有百份之六十至八十。因此醫學界從六十年代就開始希望用各種方案能早些篩查到那些人有早期肺癌並加以根治，可惜單憑肺部X光作篩查工具效果不彰。直到低量電腦掃描(low dose CT scan)普及化才有突破：美國的National Lung Screening Trial， NLST(1) 研究了53,454個 55 至 74 歲的人仕，他們都是現在或以前是個長期煙民。研究人員將他們分成兩批: 第一批會每年都會照 low-dose CT (26,722 人)，為期三年、另一批人 (26,732人) 只會照簡單的肺部X光。結果發現電腦掃描比肺部X光更能有效地(Rate ratio， 1.13; 95% confidence interval (CI)， 1.03 to 1.23)找出肺癌，由於能及早作出適當治療，用電腦掃描作作篩查工具的那組肺癌病人最終有相對較少的死已率(約20個百份比)。這是個令人鼓舞的發現，但這種篩查工具同樣有它的隱憂，就是電腦掃描過於敏感，因而連無關痛癢的陰影也顯現出來，也即是說虛假陽性(A total of 96.4% of the positive screening results in the low-dose CT group and 94.5% in the radiography group were false positive results) ，這現象不但可能帶給這些原本「正常」 的人不必要的壓力和憂慮，同時亦可能令這批人仕做了一些不必要甚或據入侵性檢查(invasive procedures)。更加要留意這個研究只包括那些高危人仕(年長，長期吸煙……) ；那麼在其他組群應用電腦掃描作篩查工具，又能不能有如此明顯效果呢？醫學界現正積極去研究這關鍵問題，所以現在大部份國家仍未落實大規模使用電腦掃描作肺癌篩查。眾裡尋他千百度與肺癌篩查分別之處：前者講緣份、後者講科學或然率(probability) 。

最終陳伯與眾子女一同來聽取我的意見，由於老人家因長期吸煙已患上嚴重慢性阻塞性肺病(COPD)，若進行入侵性檢查(invasive procedures) 來取腫瘤組織(tissue biopsy)，而又不幸引發氣胸(pneumothorax) 的話，恐怕他會有嚴重後果，即是能無驚無險取得組織診斷(tissue diagnosis)，進一步治療極其量只能延長他的壽命，而不可能根治他已擴散了的肺癌。在一片死寂中，陳伯卻鬆容的說：「我己經八十多歲，兒孫滿堂，心滿意足，生有時，死有時，不要強行做什麼，順其自然吧。」 所以大家也尊重他的意願，不作任何入侵性檢查。離開診症室前，他家人問我陳伯需不需要戒口？我肯定說: 絕不!盡情享受美食吧!

參考資料:

1) The National Lung Screening Trial Research Team. Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening. N Engl J Med 2011;365:395-409.

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