《條氣唔順》一書新動向
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火柱醫師啟
2016年10月29日星期六
2016年10月27日星期四
2016年10月23日星期日
2016年10月20日星期四
條氣唔順、點算好？雙鬼拍門(中)
早上經過睡眠測試室,見到”肥佬陳”(假名)剛接受完睡眠多維圖檢查(polysomnography) .一般慢阻肺病病人都偏向瘦削的, 但他是一個異常肥胖的慢阻肺病病人,所以對他印象特別深.閒談中得悉他被太太投訴,鼻鼾聲如行雷般擾人清夢,而且白天經常”釣魚”(打瞌睡),與此同時他的肺功能因持續吸煙已變得更惡劣.他今次是被太太及醫護人員”迫”入來做檢查的,
這時我當然毫不猶疑就跟他好好講下”古仔”,任何人都可數出一大串肥胖所引起的健康問題,慢阻肺病病人繼續吸煙更是”鬧得少了”.測試確認肥佬陳真的患上睡眠窒息症(sleep apnea, OSA). 睡眠呼吸中止症（Sleep
Apnea，又譯作睡眠窒息症或睡眠呼吸暫停）是一種睡眠時候呼吸停止的睡眠障礙。簡單來說,阻塞性睡眠呼吸暫停（Obstructive
Sleep Apnea，OSA）是由於喉嚨附近的軟組織鬆弛而造成上呼吸道阻塞，呼吸道收窄引致睡眠時呼吸暫停。那真是雙鬼拍門-慢阻肺病加睡眠窒息重疊症(COPD-OSA overlap syndrome).肥佬陳聽到”雙鬼拍門”這麼嚴重就要求我講解多一點.
其實慢阻肺病及睡眠窒息症都是非常普遍的,兩者共存於百份之一的成人中(1) . 患上重疊症的病人會比單單只有慢阻肺病的有更嚴重的缺氧(Hypoxemia), 肺血壓高(pulmonary hypertension),及右心室衰歇(right heart failure)(2). 一個小型醫學研究 (3) 發現重疊症病人日間的高碳酸血症(hypercapnia) 及夜間低氧血瘓症(hypoxemia) 都與他睡眠窒息症的嚴重程度有關. 慢阻肺病病人由於吸煙引起上呼吸道內粘膜發炎(upper airway inflammation) ,而這組群亦特別容易有上呼吸道水腫(rostral shift of peripheral oedema when supine)(4). 慢阻肺病病人病發時所使用的類固醇(corticosteroid) 也會令病人更加肥胖及水腫(1), 以上各種因素令他們更容易患上睡眠窒息症,而”肥佬陳”正正有齊以上各種高危因素.由於慢阻肺病和睡眠窒息症均與系統性發炎有關連的( associated with increased
activation of many inflammatory cell and molecular mechanisms associated with
atherosclerosis)(5),因此相信重疊症的病人可能有更大機會患上心血管病.
一如所料”肥佬陳”乖乖的請教我何治療重疊症,治療的重點正是使用連續正壓呼吸機(continuous positive airway pressure, CPAP): 在日常生活中，當我們吸氣時，肺內壓力低於大氣壓，氣流即進入肺，當兩種壓力平衡時，吸氣停止；呼氣時，肺內壓力高於大氣壓，氣體呼出，當肺內壓不斷增高，並與大氣壓相等時，呼氣中止。應用連續正壓呼吸機(CPAP) 後，吸氣時，有一個壓力促使氣體進入肺內，呼氣時同樣存在一個附加壓力，阻止氣體呼出。這個附加的壓力在吸氣相及呼氣相都起作用，而且大小無改變，故稱之為持續氣道正壓。睡眠呼吸暫停發生的關鍵在於上氣道的阻塞，應用持續氣道正壓通氣治療睡眠呼吸暫停的主要原理就是通過給上氣道的局部施加一個適當的壓力，以防止其塌陷。此外，通過高速氣流對上氣道內一些局部反射的刺激而增加上氣道擴張肌肉的活動，也可能起一定作用。
一個西班牙的醫學研究(6) 發現使用CPAP的重疊症病人比沒有使用CPAP的會更長壽及較少因慢阻肺病病發入院.使用CPAP三個月就能幫助穩定重疊症病人的血氧(arterial blood gas),肺動脈血壓(mean pulmonary
artery pressure)及改善日間睡意指標(Epworth Sleepiness Score)和最大的呼吸力度(maximal inspiratory force)(7).另一大型研究(8)亦確認使用CPAP的重疊症病人與非使用者的五年存活率有重大差異:71% 對26%.所以我極力推薦肥佬陳用CPAP.
肥佬陳自作聰明說:「錢不是問題, 聽人家說最好用自動連續正壓呼吸機(Auto-continuous positive
airway pressure) 吧」.我隨即指出美國醫學界不主張重疊症病人使用Auto-CPAP,原因是當他們的慢阻肺病病發時,氣管阻力(airway obstruction)必然上升,但Auto-CPAP會誤以為睡眠窒息症嚴重了,因而不斷自動加大壓力(CPAP working pressure), 最終有可能造成肺部受損(barotrauma).
因此定壓連續正壓呼吸機(fixed CPAP) 相反更為適合重疊症病人. 另一方面, 某些非常嚴重的慢阻肺病病人在日間時, 他們血液中已有過多二氧化碳(CO2 retention), 那麼就要使用更加高階的高低正壓呼吸機(Bilevel
positive airway pressure) 來應對重疊症.
正當我滔滔不絕,肥佬陳卻潤(挑戰)我:「醫生你都過胖啦,似乎一樣要做睡眠測試!」幸好這時同事”高佬John”找我,我當然借機閃人啦! 醫生常常指導他人如何如何過健康生活, 但自己卻背道而馳(睡眠不足,坐立時間過長,少運動…). 唉,人總是只看到人家的問題(可能只是很少的),但卻察覺不到自己的問題(可能已是很巨大的).對! 我要坐言起行-“明天”開始減肥,因為今晚約了大女去食日本放題慶祝她二十一歲生日.
參孝文獻:
1.
chronic
obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea: overlaps in
pathophysiology, systemic inflammation, and cardiovascular disease. Am J Respir
Crit Care Med 2009; 180:692–700.
2.
The
overlap syndrome: obstructive sleep apnea and chronic obstructive pulmonary
disease. Harefuah 2009; 148:333–336.
3.
Overlap
syndrome: an indication for sleep studies? Sleep Breath 2009; 13:409–413.
4.
Relationship
between overnight rostral fluid shift and obstructive sleep apnea in nonobese
men. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179:241–246.
5.
Systemic
inflammation: a key factor in the pathogenesis of cardiovascular complications
in obstructive sleep apnoea syndrome? Thorax 2009; 64:631–636.
6.
Outcomes
in patients with chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep
apnea: the overlap syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182:325–331.
7.
Fixed-pressure
nCPAP in patients with obstructive sleep apnea (OSA) syndrome and chronic
obstructive pulmonary disease (COPD): a 24-month follow-up study. Sleep Breath
2010; 14:115– 123.
8.
CPAP
and survival in moderate-to-severe obstructive sleep apnoea syndrome and
hypoxaemic COPD. Eur Respir J 2010; 35:132–137
**為保障個人私隱及達到教育效果，因此文中案例可能由真實及/或虛構病例改編而成***
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2016年10月13日星期四
2016年10月11日星期二
2016年10月8日星期六
2016年10月6日星期四
條氣唔順、點算好？-雙鬼拍門[上]
羅先生(假名) 自幼患上哮喘病，可惜他年輕時極為反叛，不聽從醫護人員的勸告，年紀輕輕已開始吸煙，因此六十多歲的他已吸了四十多年香煙。與此同時，羅先生亦經常不依時覆診和服藥，尤其是使用吸入式類固醇(inhaled steroid)。最近，他的氣喘變得非常嚴重，上一層樓梯已是極限了，他使用緩解發作藥(relievers)的次數亦大增。他的病情似乎與一般哮喘病人有別，所以我特別替羅先生作了更詳細的肺功能檢查，結果發現他肺功能只有正常人四成左右(FEV1=40%)，最重要是他的呼氣流量在吸入緩解發作藥後，並沒有任何改善(Irreversible)，那意味著他有持續的呼氣流限制(persistent airflow limitation)，整體上，羅先生的臨床表現較接近慢阻肺病(COPD) 。
另一位病人黎先生(假名)同樣是六十多歲，他是個長期慢阻肺病的患者。近一年來，他經常因嚴重氣喘發作入院，每一次他由病發到病情急轉直下，都是一日之內發生，入院時他的喘鳴(Wheezing) 是非常厲害，而且有點缺氧，但很奇怪，他每次都在一兩日之間完全康復出院。黎先生沒有個人哮喘病歷或家族史，但他的臨床表現卻像哮喘(brittle asthma)。在他痰涎中的嗜酸性粒細胞(eosinophils) 特別高，因此，我替他安排了一個非常詳細的肺功能檢查，結果發現，他的氣道阻塞竟然有非常大程度的逆轉(reversibility) ，即是病人吸入緩解發作藥後，他的FEV1上升了四百亳升及比原來的多15%以上。這兩個表徵-痰中有嗜酸性粒細胞(sputum eosinophilia)及氣道阻塞逆轉(spirometry
reversibility)都是哮喘病的兩大典型特性。
那麼羅先生和黎先生究竟是患上哮喘抑或是慢阻肺病呢?他倆的臨床表現同時擁有以上兩種疾病的特性；對!其實他們應該患上了哮喘、慢阻肺病重疊症(ASTHMA,COPD OVERLAP SYNDROME, ACOS)。那是近年醫學界將以往的「觀察」(Observation)重新整理列為疾病實體(DISEASE ENTITY)(1)。簡單來說，那是指一個病人同時具備哮喘及慢阻肺病的特徵。但現時連醫學權威也不能為這重疊病症下一個定義，只能作出概略性的形容。因為ACOS沒有全面認受性的定義，所以不同的研究會估計出不同的流行程度(prevalence)，一般研究引述此症狀的流行情況為15-55%(2)。但為何要將這組群組特別歸納出來? 原因是這組病人有特多的急性發作(3) 、更頻密的入院治療率(4) 、較低的活動能力和生活質素及肺功能衰退更快和有較高的死亡率(3,5,6,7,8)。但這小數量的病人卻使用了大量的醫療資源(9,10,11) 。
現時醫護人員只能按以下幾個步驟來診斷重疊症(ACOS)(12):
1] 首先要問病人有沒有慢性氣道疾病(Chronic airway diseases)?
2] 釐清病人的主要病徵可類近哪一種病: 哮喘、慢阻肺病抑或是重疊症?
3] 替病人進行肺功能檢查
4] 根據初步診斷處方-若是哮喘，吸入式類固醇就是基石；若是慢阻肺病，就使用長效氣管舒張劑；若是重疊症，那就視作哮喘病來治療。
5] 若最後仍然遇上診斷的疑難或治療效果不佳，那就要轉介專家作進一步診治。
「Fusion 菜」(如星馬泰、娘惹菜…) 往往給人耳目一新的感覺，甚至無限的驚喜，但這哮喘、慢阻肺病的「Fusion病」(ACOS)卻絕然不同，它的危險性和殺傷力叫人望而生畏。容許我用武術中的招式-「雙鬼拍門」來形容這重疊症最為貼切!
參考文獻:
1.
Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD – 2016. http://www.goldcopd.com
2.
Distinct clinical phenotypes of airway diseases defined by cluster
analyses. Eur Respir J 2009;34:812-8
3. The overlap syndrome of
asthma and COPD: What are its features and how important it is? Thorax
2009;64:728-735
4. High hospital burden in overlap syndrome
of asthma and COPD. Clin. Respir. J. 2013; 7: 342–6.
5. Overlap syndrome of asthma
and COPD predict low quality of life. J Asthma 2001;48:279-85
6. Characteristics and self-rated health of
overlap syndrome. Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2014; 9: 795–804.
7. The clinical and genetic features of
COPD-asthma overlap syndrome. Eur. Respir. J. 2014; 44: 341–50.
8. Characterisation of the overlap
COPD-asthma phenotype. Focus on physical activity and health status. Respir.Med. 2013; 107: 1053–60.
9. High hospital burden in
overlap syndrome of asthma and COPD. Clin Respir J 2013;7:342-6
10. The economic impact of exacerbations of
chronic obstructive pulmonary disease and exacerbation definition: a review. COPD 2010; 7: 214–28
11. Economic burden in direct costs of
concomitant chronic obstructive pulmonary disease and asthma in a Medicare
Advantage population. J.Manag. Care Pharm. 2008; 14: 176–85.
12.Asthma, COPD and Asthma-COPD overlap syndrome(ACOS) http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_ACOS_2015.pdf
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