條氣唔順、點算好？-雙鬼拍門[上]

羅先生(假名) 自幼患上哮喘病，可惜他年輕時極為反叛，不聽從醫護人員的勸告，年紀輕輕已開始吸煙，因此六十多歲的他已吸了四十多年香煙。與此同時，羅先生亦經常不依時覆診和服藥，尤其是使用吸入式類固醇(inhaled steroid)。最近，他的氣喘變得非常嚴重，上一層樓梯已是極限了，他使用緩解發作藥(relievers)的次數亦大增。他的病情似乎與一般哮喘病人有別，所以我特別替羅先生作了更詳細的肺功能檢查，結果發現他肺功能只有正常人四成左右(FEV1=40%)，最重要是他的呼氣流量在吸入緩解發作藥後，並沒有任何改善(Irreversible)，那意味著他有持續的呼氣流限制(persistent airflow limitation)，整體上，羅先生的臨床表現較接近慢阻肺病(COPD) 。

另一位病人黎先生(假名)同樣是六十多歲，他是個長期慢阻肺病的患者。近一年來，他經常因嚴重氣喘發作入院，每一次他由病發到病情急轉直下，都是一日之內發生，入院時他的喘鳴(Wheezing) 是非常厲害，而且有點缺氧，但很奇怪，他每次都在一兩日之間完全康復出院。黎先生沒有個人哮喘病歷或家族史，但他的臨床表現卻像哮喘(brittle asthma)。在他痰涎中的嗜酸性粒細胞(eosinophils) 特別高，因此，我替他安排了一個非常詳細的肺功能檢查，結果發現，他的氣道阻塞竟然有非常大程度的逆轉(reversibility) ，即是病人吸入緩解發作藥後，他的FEV1上升了四百亳升及比原來的多15%以上。這兩個表徵-痰中有嗜酸性粒細胞(sputum eosinophilia)及氣道阻塞逆轉(spirometry reversibility)都是哮喘病的兩大典型特性。

那麼羅先生和黎先生究竟是患上哮喘抑或是慢阻肺病呢?他倆的臨床表現同時擁有以上兩種疾病的特性；對!其實他們應該患上了哮喘、慢阻肺病重疊症(ASTHMA,COPD OVERLAP SYNDROME, ACOS)。那是近年醫學界將以往的「觀察」(Observation)重新整理列為疾病實體(DISEASE ENTITY)(1)。簡單來說，那是指一個病人同時具備哮喘及慢阻肺病的特徵。但現時連醫學權威也不能為這重疊病症下一個定義，只能作出概略性的形容。因為ACOS沒有全面認受性的定義，所以不同的研究會估計出不同的流行程度(prevalence)，一般研究引述此症狀的流行情況為15-55%(2)。但為何要將這組群組特別歸納出來? 原因是這組病人有特多的急性發作(3) 、更頻密的入院治療率(4) 、較低的活動能力和生活質素及肺功能衰退更快和有較高的死亡率(3,5,6,7,8)。但這小數量的病人卻使用了大量的醫療資源(9,10,11) 。

現時醫護人員只能按以下幾個步驟來診斷重疊症(ACOS)(12):

1] 首先要問病人有沒有慢性氣道疾病(Chronic airway diseases)?

2] 釐清病人的主要病徵可類近哪一種病: 哮喘、慢阻肺病抑或是重疊症?

3] 替病人進行肺功能檢查

4] 根據初步診斷處方-若是哮喘，吸入式類固醇就是基石；若是慢阻肺病，就使用長效氣管舒張劑；若是重疊症，那就視作哮喘病來治療。

5] 若最後仍然遇上診斷的疑難或治療效果不佳，那就要轉介專家作進一步診治。

「Fusion 菜」(如星馬泰、娘惹菜…) 往往給人耳目一新的感覺，甚至無限的驚喜，但這哮喘、慢阻肺病的「Fusion病」(ACOS)卻絕然不同，它的危險性和殺傷力叫人望而生畏。容許我用武術中的招式-「雙鬼拍門」來形容這重疊症最為貼切!

參考文獻:

1.    Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD – 2016. http://www.goldcopd.com

2.    Distinct clinical phenotypes of airway diseases defined by cluster analyses. Eur Respir J 2009;34:812-8

3.    The overlap syndrome of asthma and COPD: What are its features and how important it is? Thorax 2009;64:728-735

4.    High hospital burden in overlap syndrome of asthma and COPD. Clin. Respir. J. 2013; 7: 342–6.

5.    Overlap syndrome of asthma and COPD predict low quality of life. J Asthma 2001;48:279-85

6.    Characteristics and self-rated health of overlap syndrome. Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2014; 9: 795–804.

7.    The clinical and genetic features of COPD-asthma overlap syndrome. Eur. Respir. J. 2014; 44: 341–50.

8.    Characterisation of the overlap COPD-asthma phenotype. Focus on physical activity and health status. Respir.Med. 2013; 107: 1053–60.

9.    High hospital burden in overlap syndrome of asthma and COPD. Clin Respir J 2013;7:342-6

10.  The economic impact of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease and exacerbation definition: a review. COPD 2010; 7: 214–28

11.  Economic burden in direct costs of concomitant chronic obstructive pulmonary disease and asthma in a Medicare Advantage population. J.Manag. Care Pharm. 2008; 14: 176–85.

12.Asthma, COPD and Asthma-COPD overlap syndrome(ACOS)  http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_ACOS_2015.pdf

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