2016年11月29日星期二
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2016年11月16日星期三
條氣唔順、點算好？-烈火雄心(上)
數月前，九龍淘大迷你倉長命大火再次喚起市民大眾對火災的關注。大家都知道火災可以致命，除了是由於直接燒傷人表面皮肉外，氣道燒傷亦是另一致命原因。那些同時有氣道燒傷的病人會比那些只有皮膚燒傷的多20%死亡率(1)
大多表面有燒傷的病人會送往外科部(BURN Unit)，甚或深切治療部(ICU) 接受治療。但那些單單被濃煙焗”親”(inhalation injury) 而沒有表面傷的病人就可能被送到內科部或肺科病房觀察。醫護人員絕不會對這些可能有內傷(fire related inhalation injury)的病人丟以輕心，因為他們的病情可以在短時間內急轉直下。
氣道受損(inhalation injury to airway)主要是由於上呼吸道燒傷(upper
airway thermal injury)；下呼吸道被化學物品灼傷(lower airway
chemical injury)；中氣體毒(systemic toxic effects)；氣道發炎(reactive inflammation);支氣管內膜碎片(endobronchial
debris)及繼發性肺部感染(secondary infection)。
要診斷病人是否有氣道燒傷及受損(inhalation injury to
airway)就要注意以下事項: 在室內抑或室外被燒傷? 口鼻附外皮膚有沒有燒傷? 是否燒焦了鼻毛? 氣道有沒有煤煙? 痰涎有否含碳? 有聲沙嗎? 有喘鳴(wheezing
or stridor) 嗎?(2) 支氣管內窺鏡一方面可以評估氣道受損程度，另一方面亦可以清除氣道內的碎片(pulmonary
clearance)。燒傷了的病人肺部X 光片大多是正常，雖然科研發覺胸腔電腦掃描( CT thorax) 有助評估病情，但在臨床應用上卻沒有大用(3)。
頭72小時的處理方案: 首要是監察病人的氣道是否通暢(airway patency)，如果病人有大泛圍面腫或面部燒傷、聲沙、有喘鳴(stridor)，那麼病人有可能需要插喉幫助呼吸(intubation and
mechanical ventilation)。若病人有氣道收窄(bronchospasm), 就要使用氣管舒張劑(nebulized beta-agonists) 。亦須同時留意病人是否有一氧化碳(carbon
monoxide poisoning)(4,5) 及氰化物(cyanide poisoning) 中毒(6,7) 的現象，以便第一時間作出應對。
第3至21日的處理方案:某些有氣道嚴重受損的病人需要物理治療或抽痰來幫助清理氣管內積存的分泌物，繼發性肺部感染是另一個常見的併發症，其死亡率可以高達60%(8)。
在幸存病人中有小數人會會患上上呼吸道阻塞(upper airway obstruction)，究其原因來自上呼吸道燒傷(upper
airway thermal injury)或由於插喉時主氣管受創(9)，治療頗為困難。
人類懂得生火及其應用帶來極大益處，但世事總有兩面: 一面善/益；另一面惡/害。火如水一樣，是善是惡在乎一念之差。
考文獻：
1. The influence of inhalation injury and
pneumonia on burn mortality. Ann Surg 1987; 205: 82-7.
2. Grading inhalation injury by admission
bronchoscopy. Crit Care Med 2012; 40: 1345-6.
3. Computed tomographic assessment of
airflow obstruction in smoke inhalation injury: relationship with the
development of pneumonia and injury severity. Burns 2015; 41: 1428- 34.
4. Carbon monoxide poisoning. Crit Care
Clin 2012; 28: 537-48.
5. A modern literature review of carbon
monoxide poisoning theories, therapies, and potential targets for therapy
advancement. Toxicology 2015; 334: 45-58.
6. Cyanide poisoning in victims of fire:
analysis of 364 cases and review of the literature. J Burn Care Rehabil 1994;
15: 46-57.
7. Cyanide poisoning by fire smoke
inhalation: a European expert consensus. Eur J Emerg Med 2013; 20: 2-9.
8. Objective estimates of the probability
of death from burn injuries. N Engl J Med 1998; 338: 362-6.
9.
Upper
airway compromise after inhalation injury: complex strictures of the larynx and
trachea and their management. Ann Surg 1993; 218: 672-8.
**為保障個人私隱及達到教育效果，因此文中案例可能由真實及/或虛構病例改編而成***
###文章同時會上載於本人網誌,
http://forchuyisze.blogspot.hk及面書,https://www.facebook.com/yisze.forchu
2016年11月15日星期二
2016年11月12日星期六
2016年11月10日星期四
2016年11月3日星期四
條氣唔順、點算好？雙鬼拍門(下)
李老先生(假名) 經常因膿痰,發燒和氣喘入院.同事一般都視作慢阻肺病發作(infective exacerbation) 處理, 但根據老先生的描述, 平常的時候他的痰涎也是黃綠色的. 由於李生差不多每一個月都入院, 他的家人也開始擔心起來. 主診醫生也邀請肺科同事匯診. 檢視了他的肺部x 光(chest X
ray), 發現了有相當多的肺勞舊患 [old TB related fibrocalcification],
但似乎亦有不少支氣管擴張(traction bronchiectasis).在香港不少支氣管擴張(bronchiectasis)的個案都是由肺勞病 (Tuberculosis) 引起的.老先生的家人非常樂意自費到私院照高解像胸腔電腦掃描(HRCT Thorax), 掃描的確顯示出病人有相當大範圍的支氣管擴張和原本的慢阻肺病病變(emphysema)-又是另一個雙鬼拍門的例子(COPD plus Bronchiectasis) ! 支氣管擴張指的是肺臟中支氣管永久性的擴張。患者的常見症狀包括有痰的慢性咳嗽，其他還有呼吸困難、咳血與胸痛等，有些患者同時也有喘鳴的情形。患者也常罹患肺部（下呼吸道）感染
由於抗生素和疫苗普及, 由肺部感染所引起的支氣管擴張已較以前少(1,2). 但與它相關的入院治療個案卻不少(a prevalence of 52.3
cases of bronchiectasis per 10,000 adults, with an increase in the average
age-adjusted rate of bronchiectasis associated hospitalization in USA)(3).
咳和持續有膿痰正是支氣管擴張的特徵,但支氣管擴張加慢阻肺病究竟是併存疾病(CO-EXISTENT DISEASE) 定是慢阻肺病的一個特別顯型(Phenotype)
呢? 暫時未有結論.支氣管擴張和慢阻肺病同樣是氣道發炎病例(4,5).吸煙和肺部感染都會引發一連串的氣道發炎, 結構破壞等等(airway remodeling, impaired
mucocilliary clearance, microbes persists)(6, 7, 8).病人會常常病發,氣喘和有膿痰,氣道受阻(airway
obstruction)情況變差(9).若加上假單胞菌(pseudomonas
aeruginosa)定植(colonization)會令肺功能退化加速(an accelerated decline in lung function)(10). 這刻李老先生就好奇地問:「明明是支氣管擴張,那麼加原本的慢阻肺病,應該是負負得正,為何氣道受阻(airway
obstruction)情況會變得更差呢?」原來大氣管是擴張了,
不過小氣管卻變窄了(thickening of the walls of the smaller
airway)(11), 整體上氣道還是受阻的.
老先生的家人追問重疊症(COPD-Bronchiectasis
overlap syndrome) 的治療方案是否與單有慢阻肺病不一樣. 那真是有所不同: 單是在兩病(bronchiectasis Vs COPD)所種到的細菌也不同(12,13),因此用藥選擇及所需時間也自然不同(12).由於沒有太多針對重疊症的氣道受阻作研究,因此治療方案自然沿用慢阻肺病的(長短效氣管舒張劑-short/Long acting B2 Adrenergic agonists and long acting muscarinic
antagonist)(14-16).吸入式類固醇在慢阻肺病的利弊已有非常詳細研究(17,18),但在支氣管擴張的醫療效用卻未明(19-21). 但老先生的主要問題是不斷受到細菌感染而需要住院, 英國胸肺學會建議(12) 要考慮長期使用抗生素應對,但配方應是如何卻無肯定答案.也許可以試用大環內酯類(macrolide) 作長期抑制細菌感染而致的發作, 似乎有一定效果(22-24). 另一方面長期使用大環內酯類(macrolide)也可能減少慢阻肺病病發(25).李生家人聽到後當然十分高興, 然而這方案亦有不了隱憂-引起細菌抗藥性, 腸胃不適,肝功能失調,最重要是大環內酯類能引致心律不正(prolonged QT interval),幸好本地(26)及國際研究(27) 顯示風險不是太高.
擴張或擴大這等名詞通常都視為正面和美好的.因此我們一般都盼望自家舖頭擴張,影響力擴張,勢力擴張,版圖擴張…但支氣管擴張卻如肺氣腫,器官擴張/擴大了反而累事. 香港人每天都想著如何擴大我們的居住空間,但另一方面我們卻甚少去想想如何擴大我們的思想空間! 你可能立即說我每年都外遊幾次去開眼界的,然而大部份人只是跟什麼旅遊天書/旅遊達人,追捧什麼必到,必食,必玩,必影等玩意.這或可說成你GPS(Global Positioning System，又稱全球衛星定位系統)的紀錄擴大了,但未必代表你的思想空間擴大了, 世間吊軌的事多的是. 有智者打趣地說擴大我們的思想空間後, 也許能擴大我們的居住空間!
參孝文獻:
1.
Respiratory diseases. 3rd ed.
Oxford: Blackwell Science Ltd; 1981. p. 417–30.
2.
Bronchiectasis in Finland:
trends in hospital treatment. Respir Med. 1997;91(7): 395–8.
3.
Prevalence and economic burden
of bronchiectasis. Clin Pulm Med. 2005;12(4):205–9.
4.
Activated T-lymphocytes and
macrophages in bronchial mucosa of subjects with chronic bronchitis. Am Rev
Respir Dis. 1993;147(2):301–6.
5.
Mucosal inflammation in
idiopathic bronchiectasis cellular and molecular mechanisms. Eur Respir J.
2008;31(2):396–406
6.
Pathogenesis of emphysema: from
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Host microbial
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8.
Inflammation: a two edged sword
– the model of bronchiectasis. Eur J. Respir Dis Suppl. 1986;147:6–15.
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Airflow obstruction in
bronchiectasis: correlation between computed tomography features and pulmonary
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10.
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12.
British Thoracic Society
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Eur Resp J. 2001;17(5):995–1007
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Long-acting beta-2-agonists for
bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD002155.
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Short-acting beta-2-agonists for
bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3): CD003572.
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Inhaled fluticasone in
bronchiectasis: a twelve month study. Thorax. 2005;60(3):239–43.
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Inhaled steroids improve
quality of life in patients with steady-state bronchiectasis. Respir Med.
2006;100(9):1623–32.
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Clinical efficacy and safety of
budesonide-formoterol in noncystic fibrosis bronchiectasis. Chest.
2012;141(2):461–8.
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Anti-inflammatory therapies in
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The disease modifying effects
of twice weekly azithromycin in patients with bronchiectasis. Treat Respir Med.
2005;4(2):117–22.
24.
A pilot study of low dose
erythromycin in bronchiectasis. Eur Respir J. 1999;13(2):361–4.
25.
Azithromycin for prevention
of exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011;365(8): 689–98
26.
Safety of long term low
dose erythromycin in chronic inflammatory lung diseases: a retrospective review
in a chest hospital in Hong Kong. 20th congress of the Asian Pacific
Society of respiratory Kala Lumpur Malaysia. Conference publication: 20(pp129),
2015 Dec 2015
27.
Effect of long term, low
dose erythromycin on pulmonary exacerbations among patients with non-cystic
fibrosis bronchiectasis: the BLESS randomized controlled trial. JAMA
2013;309:1260-1267
**為保障個人私隱及達到教育效果，因此文中案例可能由真實及/或虛構病例改編而成***
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