睡眠醫學二十之對抗睡魔三十年

最近一位前輩轉介了一位六十多歲的陳先生[假名]來作睡眠測試[Polysomnography]，但他的病徵有點奇特--一向個子瘦削且沒有重大慢性疾病，但從二三十歲開始就出現異常的日間嗜睡，但陳生卻不以為意，從未尋求專業意見。奈何近年他的情況日益嚴重，向我求診時，他的嗜睡情度竟達Epworth Sleepiness Scale 23/24!!。有一次陳先生在竹戰中突然睡著，嚇得「雀友」們以為他受刺激過度暈了甚或中了風，急急把他送院急救。醫院為陳生作了非常詳盡的檢查，包括腦部電腦掃描、腦電圖[EEG] 等等，但也找不出何病因由。陳生在門診有幸遇見了這位前輩同業，前輩覺得他的嗜睡情況有別於一般睡眠窒息症，因此想盡快給他作睡眠測試。但病人在公立醫院輪候睡眠測試，平均要等候72個星期，所以陳生在家人的催促下到私院尋求協助。

細問之下，陳先生有一持續奇異情況--每當他剛入睡便會出現一些視覺幻像，每每見到某些事及人物在睡房中出現，但事後陳太卻肯定這些人和事從未出現過，這可不尋常呢! 再追問他可有睡眠癱瘓俗稱夢魘[被鬼壓] 的情況，陳生終於想起多年前發生過好幾次。「異常的日間嗜睡」加「入睡時有幻像」再加「夢魘」難免不令人懷欵陳生患上渴(嗜)睡症/發作性嗜睡病[narcolepsy] 。不過六十多歲的人士才患上渴睡症實在太罕有了! 但回想後其實他的病徵源自二三十歲，只是他習以為常吧。渴睡症正正典型是在二三十歲間發作的，男士與女士的風險大至相同[1] 。陳生有明顯不能自制的渴睡問題[irresistible sleep attack]、入睡時有幻像[hypnagogic hallucination] 及夢魘[sleep paralysis] ，但卻沒有猝倒症 [Cataplexy]? 那又附合渴睡症的診斷嗎? 猝倒症指肌張力突然下降，可能為局部的（涉及有限的肌群，如颌肌和頭肌）或全身的（突然跌倒，不能移動或講話），意識卻完全清晰，發作常因情感亢奮而誘發。但醫學界早已察覺到某些渴睡症病人沒有這典型的猝倒症，因而對傳統的診斷指引作出修訂[2]，實在只有一成病人集合以上四種病徵[3]。

那麼睡眠測試[PSG] 對診斷渴睡症[Narcolepsy] 有何用途? PSG主要是排除其他可能引起日間嗜睡疾病的可能性，亦可評估病人睡眠的質和量。如果發現病人異常早進入眨眼睡眠期間(REM sleep)[ 如少於十五分鐘] ，那亦是一個旁證支持渴睡症的可能性[2]。診斷渴睡症的黃金標準是多次入睡潛伏時間測試（Multiple sleep latency test , MSLT），此項檢查乃在測試病人白天的嗜睡程度。有些病人患抱怨每天想睡覺，到底是真的想睡或者只是全身疲倦感、缺乏動力、無精打采，此項檢查能提供一個客觀的臨床證據。檢查方法為讓病人有一晚充足的睡眠，在起床一個半小時後，開始讓病人每隔2個小時，連續4至5次，每次20分鐘左右，嘗試睡覺，並且記錄每次睡著的時間，然後求其平均值，以判定其嗜睡程度。平均的睡眠潛伏時間大於10分鐘為正常。發作性睡病（narcolepsy）的病人，常小於5分鐘。

由於腦科疾病也可能使中年或老年人出現渴睡症的病徵[4]，所以我安排了陳生進行腦部磁力共震檢查，幸好並未發現重大異常。繼而也替他做了睡眠測試，檢查顯示完全沒有任何睡眠窒息症的蹟像，睡眠潛伏時間[sleep onset latency]的確較短[少於八分鐘]，但他的睡眠發作性快眼運動期 [REM Sleep onset latency] 卻未如典型渴睡症般短[少於十五分鐘]。那麼看來陳先生必須進行MSLT了，這特別測試才能進一步查出他是否患上渴睡症，我隨即轉介他到大學醫院再進一步檢查。

渴(嗜)睡症/發作性嗜睡病[narcolepsy] 在香港並不常見，中文大學精神科榮教授於1994[5]及2000年[6] 發表了此病本土的初步研究，發現所有病人都擁有HLA DR2遺傳基因的。治療方案包括良好睡眠集慣--穩定及充足睡眠[7]，定時每日兩至三次小睡，每次十五至二十分鐘[1,8]。但藥物治療才是重點[9-10]，不過最好還是交給神科醫生處理吧!

陳先生對抗了睡魔三十年，真是難委了他!

Reference:

1.          Overeem S et al. Sleep Med Clin 2012;7(2):263-81

2.          Christian R Baumann et al. Sleep 2014;37(6) :1035-1042

3.          Morrish E King MA et al. Sleep Med 2004;5(1):37-41 

4.          Gbolagade Snmaila Akintomide et al. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2011:7;507-518

5.          YK WING et al. Aust NZ J Med 1994;24;304-6

6.          YK WING et al. Journal of Psychosomatic Research 2000;49:355-361

7.          Quinnell TG et al. Clin Med 2011;11[3]:282-6

8.          Krahn LE et al. J Clin Sleep Med 2015;11(3):335

9.          Vivien C Abad et al. Nature and science of sleep 2017:9;39-57

10.      Jackie Bhattarai et al. Sleep Sci 2017;10(1):19-27

**為保障個人私隱及達到教育效果，因此文中案例可能由真實及/或虛構病例改編而成***

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                                                                                   講書與講手

由於轉了新工作，需要不斷做各種計劃書匯報[proposal presentation] 、內部陪訓 [CNE lectures]、到各處主持健康講座、與各科醫生交流演講、亦擔任了澳門同業的周年科研大會[Annual Scientific Meeting, AGM]講者等等，這幾個月「講書」[Presentation/lecture/talks] 的量比得上以前幾年的總和。當然每種演說[presentation] 要面對的挑戰是不同的：做計劃書匯報時要面對管理層的質詢、主持健康講座可能面對市民大眾千奇百怪的問題、與專科醫生交流則隨時要回應最尖端的提問…唯一共通點就是某些問題無法預計，因而沒可能每一提問都能預先準備。如何能平安過關就要靠自身的學養，EQ、臨場應變能力、說話技巧、當然少不了膽量加點幽默感。但無論挑戰是如何高難度，幸好這仍然停留在動口[廣東話-口水戰] 而矣!

醫生面對真實病人時所面對的挑戰，有時也是無法預計的。但人命攸關這真的不可開玩笑的! 每一個病人都可能同時患上數樣不同疾病，而且更可能是非典型表現，就算你翻查了所有醫學研究或文獻，但也不一定能完全對應你病人的獨特情況。換句話說單靠熟書[醫學知識豐富]是行不通的，最終還是要看看你的實戰經驗和能力，才能醫好病人。

究竟實戰經驗和能力是什麼及如何累積呢? 小弟愚見即「學識+實踐+時間+用心」-四種因素。最基本因素還是自身的專業知識，能堅持終身追求卓越的心態是不二法門。甚多的前線同事不時取笑寫乜乜指引[GUIDELINES] 或物物守則[REGULATION] 的人士，不少建議都是閉門造車[潮語即堅離地]或理論上是理應如此，但實際上客觀環境卻不可行。的確不少管理層或教授已甚少診症，真真正正去面對病人的時間不多，對突發的、緊急的事件敏感度和應變能力與其頭腦知識並不匹配，更莫論如何應付不講道理和情緒失控的病人，臨場實踐與專業知識同樣重要。但歷練是需要歲月的，能遇上什麼病人和病例卻不能強求，在不同的工作環境也絕對影響你會碰到的醫學問題，因此唯有經過漫長時間的浸淫才能建立你的實戰經驗。每行每業的達人也會告訴你，用心[潮語有無HEART] 是成功的必備因素，相信這道理顯而易見。能講書[據備豐富學識又能有效表達]、能講手[能切切實實落場應戰] 才是真正的醫師。

在武術的鍛練上也是如此：為了教學及安全原因，我們會或只會練習「定式」[指定的搏擊動作]及「黐手」[本門獨特的練習模式]，間中有個別師兄弟會練「離手」[有點像散打]。當然這些練習是非常有益及必需，不過這始終不是真正的搏擊，有時難免過於理論而離實戰甚遠。甚至在道場上或在檑檯上的比拼仍然不是真正的格鬥，因為這種活動會受到各種的守則，而且相方都多數同屬一樣武術[空手道，拳擊…]，那跟街頭實戰/ 爛仔交[street fight] 完全是兩碼子的事--發生在任何環境，可能遇上任何種類的武術[比Mixed Martial Art,MMA更Mixed]，無守則，無公證人員…又是那一句-最終還是要看看你的實戰經驗和能力。某些師兄弟卻誤以為在堂上的練習能達完美無瑕就等如「好打得」，實際卻不然。近年傳統武術修練者常敗於散打或MMA，我認為不是傳統武術遜色於其他武術，只是訓練模式需要改善，不能單單死練套路或定式。同樣修練者的心態亦需要調整-武術的目標始終是格鬥，不是體操[如祖國般]，不是表演。真正的宗師必須掌握武學理論及傳承[能講書]和分清練習與實戰[能講手] 。

有些時候我在練習黐手會間中使用非本門的技法，不是攪破壞或炫耀自己，而是增加真實感[你怎可能冀望對手只能用某些招式和手法] 。「黐手」講求「甩、打、黐，纒」，其實其他門派亦有相似「黐和纒」的技法-如太極的推手和洪拳的運橋，間中用一兩招可鍛練大家的警覺性，不過某些師兄弟卻認為我怪招不學無術，哈哈!我從來就是雜家大叔。本門講手王師叔公正正透過實踐[即常常與人講手]，再加上自身的悟性及大膽滲入其他武㙯，終能在武術界享負盛名，不但如此，他那條「水」[即分枝] 亦十分興旺，亦證明他也能講書[傳承]。

當然在法治社會最好還是不要講手吧! 乖乖的做講「師」好了。

           

               一年一度與師傅及同門做冬的開心日子

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睡眠醫學十九之除了黑眼圈外，還會有什麼問題?

大眾多以為睡眠不足或睡眠窒息症等毛病，極其量只會引起黑眼圈，不會有大問題的。其實這是個良好但不真實的願望，最近我接到兩位眼科醫生的轉介，他們都不約而同地要求為患有青光眼 [Glaucoma]的病人作睡眠測試 [Polysomnography]。兩位中年男士都是瘦削身形[ BMI< 25]及完全沒有日間嗜睡的病徵，極其量只有少許打鼻鼾而已。老實說，一般情況下我未必覺得他倆需要進行睡眠測試。測試結果顯示其中一位大致上沒有睡眠窒息症 [ Apnea Hypopnea Index/AHI =6, 正常人的AHI少於5] ，但另一位病人的AHI 卻大於30 [屬於嚴重睡眠窒息症]，叫我大跌眼鏡。

究竟睡眠窒息症與青光眼有什麼關聯呢? 在1982年，第一份醫學文獻發表睡眠窒息症與青光眼會同時出現在同一病人身上[1]，稍後不少學者研究兩者的關係[2-12]。不同的研究得出完全相反的結論，例如一個包涵156,336位睡眠窒息症病人的研究，找不到任何證據顯示睡眠窒息症會增加患上青光眼的風險[13]。但另一個在2012年發表的研究卻指出兩者有關連的，患有青光眼而同時亦有睡眠窒息症的病人，他們的眼壓[ intraocular pressure]會更高、視野較差，神經線變得較簿[14]。更有研究[15-17]指出持續正壓呼吸機[Continuous Positive Airway Presure, CPAP]治療對兩個病都有裨益。無論如何，醫護人員都應提高警覺: 在確診睡眠窒息症的病人中有無青光眼的病徵? 相反在確診青光眼的病人中又有無睡眠窒息症的病徵呢?

另外亦有四類眼疾與睡眠窒息症有關-1]Floppy eyelid syndrome/眼瞼鬆弛症候群 , 

2]Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy [NAION]/ 

非動脈炎性前部缺血性視神經病變, 3]Papilledema/視乳頭水腫 及

4] Retinal conditions [視網膜問題] 。

眼瞼鬆弛症候群[Floppy eyelid syndrome]的主要發生年齡在40-50歲之間，且較常見於體重過重的男性患者，病症特點為眼瞼鬆弛、呈橡皮般彈性質地、上眼瞼容易外翻，並且併有上眼瞼結膜的慢性乳突結膜炎(chronic papillary conjunctivitis)；主要症狀為單側或是兩側眼球的刺激感及黏稠分泌物。眼瞼鬆弛症候群平常少見並不容易被診斷出，眼瞼鬆弛症候群因為通常是體重過重或是睡覺打鼾的患者，因此易併有阻塞性睡眠呼吸窒息症。

非動脈炎性前部缺血性視神經病變[NAION]有視力下降和視盤水腫的問題，NAION發生的危險因素是a]小視盤，小杯盤比、b]高血壓、c]糖尿病、d]高脂血症，e]70-80%的病人有睡眠呼吸窒息。NAION經常於晨起午後發病；中心視力有，外周視力下降；主要是水平視野缺失，尤其是下方視野缺失，視力一般穩定或小幅度下降；是單病程，不復發，一眼發病另一眼易發 [15-18%]；無特殊治療方法。但治療睡眠呼吸窒息可能預防另一眼發病。

視乳頭水腫[Papilledema ][18]發生在睡眠窒息症的病人是罕有的。其他與睡眠窒息症有關的視網膜問題[ Retinal conditions] 有central serous chorioretinopathy[CSCR]; retinal vein occlusions, diabetic retinopathy ,clinical significant macular edema[CSME] 等等。

所以有黑眼圈事少，大不了做隻大熊貓，但靈魂之窗出事就不得了!

Reference:

1.    Walsh JT et al Thorax. 1982;37(11):845-849.

2.    Gherghel D et al. Surv Ophthalmol. 2004;49(5): 491-508.

3.    Mojon DS et al. Ophthalmologica. 2000;214(2):115-118.

4.    Mojon DS et al. Ophthalmologica. 2002;216(3):180- 184.

5.    Onen SH et al. Acta Ophthalmol Scand. 2000;78(6):638-641.

6.    Girkin CA et al Br J Ophthalmol. 2006 Jun;90(6):679-681. Epub 2006 Feb 1

7.    Marcus DM et al. J Glaucoma. 2001;10(3):177-183.

8.    Tsang CS et al. Eye. 2006;20(1):38-42

9.    Mojon DS e al. Ophthalmology. 1999;106(5):1009-1012.

10.  Bendel RE et al. Eye. 2008 Sep;22(9):1105-1109. Epub 2007 May 4.

11.  Geyer O et al. Am J Ophthalmol. 2003;136(6):1093-1096.

12.  Sergi M et al. J Glaucoma. 2007;16(1):42-46.

13.  Stein JD et al. Am J Ophthalmol. 2011;152(6):989-998.e3.

14.    Moghimi S et al Sleep Med. 2012 Sep 1.[Epub ahead of print].

15.  Kremmer S et al. Sleep. 2003;26(2):161-162.

16.  Mojon DS et al. Ophthalmology. 1998;105(5):874-877.

17.  Sebastian RT et al. Eye. 2006;20(1):118- 120.

18.  Valerie A. Purvin et al. Arch Ophthalmol 2000;118:1626-1630

General reference: E. Andrew Waller et al. Sleep disorders and the Eye. Mayo Clin Proc 2008;83(11):1251-1261  

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                                                                   劉姥姥與天使

離開工作了二十七年的機構兩個多月，要適應全新的工作環境及文化，對一個中年大叔的我來說實在有點難度。做了半生公職轉到私人市場工作，真有點像劉姥姥遊大觀園感覺，用現代語來說即鄉巴佬或大鄉里，少見識也。除了如常跟醫理治病外，也要分分鐘顧及病人的經濟付擔，更要重新認識每種檢查的收費以及每種藥物{正廠及副廠}的收費，情況的確十分狼狽。還有絕然不同的藥物名稱{香港私人市場的特色}，真是步步為營，幾十嵗的大叔尤如初哥般，幸好同事門都敬老，給予甚多體諒及幫忙。由於亦需要策劃各種項目，因此必須洞悉私人市場的運作模式，半生公職可來此等智慧--一方面所有題議必具備科學實証，另一方面亦必須滿足消費者心態，拿掐真的不易，又再常常扮演劉姥姥了。現在更加要開始接觸各種傳媒打好關係，這種接觸在以前的身份來說是個大忌，真的從來未想過的，當然現在幹起來，難免是個活生生的Dr劉姥姥。 常言道一入江湖身不由己，此時正正需要仰望天父的帶領及保守，不行歪路。

由開始計劃離職起，無數天使就環繞著我、幫助我。在老同學穿針引線下到了現在的機構工作，在這個有強烈年齡歧視社會，要轉工實在不易。老同學們也紛紛不吝賜教各種生存之道及禁戒，甚至一些多年不見的老同學都介紹我給其他同業認識。舊機構各類同事除了高調歡送我外，也實實在在給我補了不少課，抗闊了我的知識和視野，大大幫助了我現在的策劃工作，當然我不時仍要向舊同事求教，他們亦樂意江湖救急，他們真的是我隨時的幫助。

另一批天使是我意想不到的--以前在工作間所接觸過各種醫療機構的推銷員。當我離職消息一出，他們就主動聯絡我，給予各種的支援、禮遇甚至機遇，都有助我創業，他們的熱誠反應絕對超越純粹商業考慮因素。其他不相熟的同業同樣給我出人意表的襄助-提供行內一手資料、珍貴意見和各方人脈。

不得不提另一位天使--我現在的一位同事，真的一見如故，她是我在新機構不折不扣的盲公竹，沒有她我隨時每天都可能踫一鼻子灰。還有數不盡與我相遇過的天使…可能只是一些鎖碎事，但已令我暖在心頭。我深信他們的出現都是神的大愛。

                                                   與人為善、與人方便、人亦敬之