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                                                                                   講書與講手

由於轉了新工作，需要不斷做各種計劃書匯報[proposal presentation] 、內部陪訓 [CNE lectures]、到各處主持健康講座、與各科醫生交流演講、亦擔任了澳門同業的周年科研大會[Annual Scientific Meeting, AGM]講者等等，這幾個月「講書」[Presentation/lecture/talks] 的量比得上以前幾年的總和。當然每種演說[presentation] 要面對的挑戰是不同的：做計劃書匯報時要面對管理層的質詢、主持健康講座可能面對市民大眾千奇百怪的問題、與專科醫生交流則隨時要回應最尖端的提問…唯一共通點就是某些問題無法預計，因而沒可能每一提問都能預先準備。如何能平安過關就要靠自身的學養，EQ、臨場應變能力、說話技巧、當然少不了膽量加點幽默感。但無論挑戰是如何高難度，幸好這仍然停留在動口[廣東話-口水戰] 而矣!

醫生面對真實病人時所面對的挑戰，有時也是無法預計的。但人命攸關這真的不可開玩笑的! 每一個病人都可能同時患上數樣不同疾病，而且更可能是非典型表現，就算你翻查了所有醫學研究或文獻，但也不一定能完全對應你病人的獨特情況。換句話說單靠熟書[醫學知識豐富]是行不通的，最終還是要看看你的實戰經驗和能力，才能醫好病人。

究竟實戰經驗和能力是什麼及如何累積呢? 小弟愚見即「學識+實踐+時間+用心」-四種因素。最基本因素還是自身的專業知識，能堅持終身追求卓越的心態是不二法門。甚多的前線同事不時取笑寫乜乜指引[GUIDELINES] 或物物守則[REGULATION] 的人士，不少建議都是閉門造車[潮語即堅離地]或理論上是理應如此，但實際上客觀環境卻不可行。的確不少管理層或教授已甚少診症，真真正正去面對病人的時間不多，對突發的、緊急的事件敏感度和應變能力與其頭腦知識並不匹配，更莫論如何應付不講道理和情緒失控的病人，臨場實踐與專業知識同樣重要。但歷練是需要歲月的，能遇上什麼病人和病例卻不能強求，在不同的工作環境也絕對影響你會碰到的醫學問題，因此唯有經過漫長時間的浸淫才能建立你的實戰經驗。每行每業的達人也會告訴你，用心[潮語有無HEART] 是成功的必備因素，相信這道理顯而易見。能講書[據備豐富學識又能有效表達]、能講手[能切切實實落場應戰] 才是真正的醫師。

在武術的鍛練上也是如此：為了教學及安全原因，我們會或只會練習「定式」[指定的搏擊動作]及「黐手」[本門獨特的練習模式]，間中有個別師兄弟會練「離手」[有點像散打]。當然這些練習是非常有益及必需，不過這始終不是真正的搏擊，有時難免過於理論而離實戰甚遠。甚至在道場上或在檑檯上的比拼仍然不是真正的格鬥，因為這種活動會受到各種的守則，而且相方都多數同屬一樣武術[空手道，拳擊…]，那跟街頭實戰/ 爛仔交[street fight] 完全是兩碼子的事--發生在任何環境，可能遇上任何種類的武術[比Mixed Martial Art,MMA更Mixed]，無守則，無公證人員…又是那一句-最終還是要看看你的實戰經驗和能力。某些師兄弟卻誤以為在堂上的練習能達完美無瑕就等如「好打得」，實際卻不然。近年傳統武術修練者常敗於散打或MMA，我認為不是傳統武術遜色於其他武術，只是訓練模式需要改善，不能單單死練套路或定式。同樣修練者的心態亦需要調整-武術的目標始終是格鬥，不是體操[如祖國般]，不是表演。真正的宗師必須掌握武學理論及傳承[能講書]和分清練習與實戰[能講手] 。

有些時候我在練習黐手會間中使用非本門的技法，不是攪破壞或炫耀自己，而是增加真實感[你怎可能冀望對手只能用某些招式和手法] 。「黐手」講求「甩、打、黐，纒」，其實其他門派亦有相似「黐和纒」的技法-如太極的推手和洪拳的運橋，間中用一兩招可鍛練大家的警覺性，不過某些師兄弟卻認為我怪招不學無術，哈哈!我從來就是雜家大叔。本門講手王師叔公正正透過實踐[即常常與人講手]，再加上自身的悟性及大膽滲入其他武㙯，終能在武術界享負盛名，不但如此，他那條「水」[即分枝] 亦十分興旺，亦證明他也能講書[傳承]。

當然在法治社會最好還是不要講手吧! 乖乖的做講「師」好了。

           

               一年一度與師傅及同門做冬的開心日子

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睡眠醫學十九之除了黑眼圈外，還會有什麼問題?

大眾多以為睡眠不足或睡眠窒息症等毛病，極其量只會引起黑眼圈，不會有大問題的。其實這是個良好但不真實的願望，最近我接到兩位眼科醫生的轉介，他們都不約而同地要求為患有青光眼 [Glaucoma]的病人作睡眠測試 [Polysomnography]。兩位中年男士都是瘦削身形[ BMI< 25]及完全沒有日間嗜睡的病徵，極其量只有少許打鼻鼾而已。老實說，一般情況下我未必覺得他倆需要進行睡眠測試。測試結果顯示其中一位大致上沒有睡眠窒息症 [ Apnea Hypopnea Index/AHI =6, 正常人的AHI少於5] ，但另一位病人的AHI 卻大於30 [屬於嚴重睡眠窒息症]，叫我大跌眼鏡。

究竟睡眠窒息症與青光眼有什麼關聯呢? 在1982年，第一份醫學文獻發表睡眠窒息症與青光眼會同時出現在同一病人身上[1]，稍後不少學者研究兩者的關係[2-12]。不同的研究得出完全相反的結論，例如一個包涵156,336位睡眠窒息症病人的研究，找不到任何證據顯示睡眠窒息症會增加患上青光眼的風險[13]。但另一個在2012年發表的研究卻指出兩者有關連的，患有青光眼而同時亦有睡眠窒息症的病人，他們的眼壓[ intraocular pressure]會更高、視野較差，神經線變得較簿[14]。更有研究[15-17]指出持續正壓呼吸機[Continuous Positive Airway Presure, CPAP]治療對兩個病都有裨益。無論如何，醫護人員都應提高警覺: 在確診睡眠窒息症的病人中有無青光眼的病徵? 相反在確診青光眼的病人中又有無睡眠窒息症的病徵呢?

另外亦有四類眼疾與睡眠窒息症有關-1]Floppy eyelid syndrome/眼瞼鬆弛症候群 , 

2]Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy [NAION]/ 

非動脈炎性前部缺血性視神經病變, 3]Papilledema/視乳頭水腫 及

4] Retinal conditions [視網膜問題] 。

眼瞼鬆弛症候群[Floppy eyelid syndrome]的主要發生年齡在40-50歲之間，且較常見於體重過重的男性患者，病症特點為眼瞼鬆弛、呈橡皮般彈性質地、上眼瞼容易外翻，並且併有上眼瞼結膜的慢性乳突結膜炎(chronic papillary conjunctivitis)；主要症狀為單側或是兩側眼球的刺激感及黏稠分泌物。眼瞼鬆弛症候群平常少見並不容易被診斷出，眼瞼鬆弛症候群因為通常是體重過重或是睡覺打鼾的患者，因此易併有阻塞性睡眠呼吸窒息症。

非動脈炎性前部缺血性視神經病變[NAION]有視力下降和視盤水腫的問題，NAION發生的危險因素是a]小視盤，小杯盤比、b]高血壓、c]糖尿病、d]高脂血症，e]70-80%的病人有睡眠呼吸窒息。NAION經常於晨起午後發病；中心視力有，外周視力下降；主要是水平視野缺失，尤其是下方視野缺失，視力一般穩定或小幅度下降；是單病程，不復發，一眼發病另一眼易發 [15-18%]；無特殊治療方法。但治療睡眠呼吸窒息可能預防另一眼發病。

視乳頭水腫[Papilledema ][18]發生在睡眠窒息症的病人是罕有的。其他與睡眠窒息症有關的視網膜問題[ Retinal conditions] 有central serous chorioretinopathy[CSCR]; retinal vein occlusions, diabetic retinopathy ,clinical significant macular edema[CSME] 等等。

所以有黑眼圈事少，大不了做隻大熊貓，但靈魂之窗出事就不得了!

Reference:

1.    Walsh JT et al Thorax. 1982;37(11):845-849.

2.    Gherghel D et al. Surv Ophthalmol. 2004;49(5): 491-508.

3.    Mojon DS et al. Ophthalmologica. 2000;214(2):115-118.

4.    Mojon DS et al. Ophthalmologica. 2002;216(3):180- 184.

5.    Onen SH et al. Acta Ophthalmol Scand. 2000;78(6):638-641.

6.    Girkin CA et al Br J Ophthalmol. 2006 Jun;90(6):679-681. Epub 2006 Feb 1

7.    Marcus DM et al. J Glaucoma. 2001;10(3):177-183.

8.    Tsang CS et al. Eye. 2006;20(1):38-42

9.    Mojon DS e al. Ophthalmology. 1999;106(5):1009-1012.

10.  Bendel RE et al. Eye. 2008 Sep;22(9):1105-1109. Epub 2007 May 4.

11.  Geyer O et al. Am J Ophthalmol. 2003;136(6):1093-1096.

12.  Sergi M et al. J Glaucoma. 2007;16(1):42-46.

13.  Stein JD et al. Am J Ophthalmol. 2011;152(6):989-998.e3.

14.    Moghimi S et al Sleep Med. 2012 Sep 1.[Epub ahead of print].

15.  Kremmer S et al. Sleep. 2003;26(2):161-162.

16.  Mojon DS et al. Ophthalmology. 1998;105(5):874-877.

17.  Sebastian RT et al. Eye. 2006;20(1):118- 120.

18.  Valerie A. Purvin et al. Arch Ophthalmol 2000;118:1626-1630

General reference: E. Andrew Waller et al. Sleep disorders and the Eye. Mayo Clin Proc 2008;83(11):1251-1261