下期預告

條氣唔順、點算好？-上善若水?

周婆婆(假名) 是一個末期肺癌的病人，她之前接受的治療效用不大，所以她只是間中看看中醫，舒緩一下病徵而矣，其他有類似遭遇的病人，十居其九也會那樣做。不過，最近由於她肺癌引發肺積水(malignant pleural effusion)，她變得容易氣促和胸悶。老人家患的不是小細胞肺癌(small cell lung cancer)， 所以化療及電療對她的肺積水是起不了大作用(1)，初期每當她的肺積水達到某程度，醫生就要收她入院抽肺積水(胸膜腔積液抽吸術/thoracocentesis)，治療效果是好的，可惜她病情到了後期，她的積水累積速度很快，而她入院次數也變得很頻密，周婆婆開始覺得不大舒適及有些不耐煩，有一兩次抽肺積水時她的傷口還有點發炎(2)，令婆婆和家人都感到困擾。

醫生和她們商量治療方案後，周婆婆同意入院插導管放水(tubal drainage) 及「黐肺」(pleurodesis)；文獻確立了「黐肺」(pleurodesis) 對惡性肺積水(malignant pleural effusion) 有相當的效用(3)；其原理就好像我們小時做勞作一樣:將藥物經導管(chest drain)注入胸腔，令肺膜「黐埋一齊」，水份便不能再積存在兩個肺膜之間。可是，我們的「如意算盤敲不響」，婆婆每天所排出的肺積水達幾百毫升之多，如此大量排水會令「黐肺」(pleurodesis)不能成功的。幸好最近發明了一種像用來「洗肚」(peritoneal dialysis)的導管(indwelling pleural catheter)，它是個柔軟的膠管，經小手術放進胸腔，每隔數天，我們替病人將導管接連到特製的真空容器，然後將肺積水吸出(2) ；如患者經過訓練後，可回家自行排放肺積水，大大減少患者再入院來處理那個問題。不過，那種新式導管及特製真空容器是自費的，患者及其家人也要有相當程度「醒目」，才能掌握和處理導管出口的日常護理。有小數病人經過一段時間後，肺膜自動黐埋(auto-pleurodesis)不再出水。很多時候，惡性肺積水的患者病情已到達末期極惡劣時，也許舒緩治療比什麼「放水」、「插喉」(chest drain) 和「黐肺」(pleurodesis)來得更為適切。

傳統智慧有之謂:「上善若水」；而李小龍先生的武學亦充滿禪機，他提出:「You must be shapeless, formless, like water. When you pour water in a cup, it becomes the cup. When you pour water in a bottle, it becomes the bottle…Water can drip and it can crash…」正好點出水可以是一種莫大的力量: 剛柔相濟、滴水穿石、甚或洪水滅世。幾公升的肺積水也可令病人及醫護人員頭痛極了。水能載舟，亦能覆舟，世事總是如此，全在人的一念之間。

參考文獻:

1.    Isolated pleural effusion in small cell lung carcinoma; favorable prognosis. A review of the southwest oncology group experience. chest 1982;81:208-11.

2.    Advanced malignant lung disease: what the specialist can offer. Radiation 2011;82:111-23.

3.    Chemical pleurodesis for malignant pleural effusions. Ann Intern Med 1994;120:1556-60.

4.    Malignant pleural effusion. Q J Med 2014;107:179-184.

***為保障個人私隱及達到教育效果，因此文中案例可能由真實及/或虛構病例改編而成***

###文章同時會上載於本人網誌, http://forchuyisze.blogspot.hk

及面書,https://www.facebook.com/yisze.forchu

                                          下期預告

條氣唔順、點算好？-海納百川、大道至簡

李先生(假名)和洪伯(假名)都是最近被診斷患上肺癌。李先生相對年青及健康，但他的腫瘤不幸是生在主氣管(trachea)附近，造成相當程度的氣道阻塞，因而李先生經常感到氣促和咳血，由於腫瘤的位置特殊，莫說根治此症，就算嘗試舒緩病情，亦相當棘手。由肺癌造成主氣道阻塞，其實並不罕見(1)，氣道支架是一個有效舒緩方法(2)，所以，我們轉介了李先生到胸肺外科作進一步醫治。

而洪老伯雖然只是患上最早期的stage IA 肺癌(Adenocarcinoma)，手術本應是根治那些早期肺癌的最好方法，但可惜他是個差不多九十歲及血壓、糖尿病和冠心病的長者。高齡病人在手術後，往往有很高的死亡率(3)，所以，間中胸肺外科醫生也只替高齡患者作最少的切除手術(4)。雖然洪老伯的肺癌是早期的，但他多種的併存疾病，令他做任何手術，甚或化療都不合適，恕我直言: 「太危險！」亦即是我們醫學上所稱Medical inoperable，意思是指病人因內科病的因素而不適宜動手術。

由於電療可能對非常早期的肺癌有一定效果(5)，所以我邀請了腫瘤科同事作出匯診，但可惜腫瘤太接近食道，電療可能引發非常嚴重食道粘膜炎(mucositis)，因此腫瘤科同事亦不贊成這方案。那麼現時流行的標靶治療可能是另一條出路，現行的標靶藥Tyrosine kinase inhibitors對那些有EGFR 病變(mutation)的肺癌能起非常大的舒緩作用；但事與願違，病理科同事發覺洪伯的腫瘤沒有那種特徵，那些標靶藥對洪伯起不了甚麼作用。當大家都十分失落時，幸好病理科同事仍努力不懈，最後發現腫瘤卻有ALK rearrangement，亦即是說洪老伯可以嘗試另一種標靶藥(6)了。

從以上兩個病例，同一種病在不同人身上極有不同的發展，醫護人員需要按病人個別情況，選擇不同的處理方案:如手術、化療、電療、標靶治療、甚或氣道支架等。我的武術啓蒙老師-精武體育會的邵老師常常提醒我們，要多參詳各門派的特色，每種武術總有過人之處；不同派別在不同的獨特處境，可能最能發揮所長，能做到海納百川，才能成為真正優秀的武者；同樣優秀的醫護人員，要多認識各種醫學知識，各種獨特處境的治療方案。李小龍先生的截拳道主張格鬥時招式要直接、簡單、有效(cost effective)-大道至簡；同樣我認為優秀的醫護人員要為病人選擇簡單，安全，直接、有效的治療方案。醫學與武學其實亦有不少異曲同工之處。

後記:

好些時候，現在的同門師兄弟會評論我的招式及風格與傳統葉系武術有別。我也承認我是「雜家」阿叔，將來可能更「雜」。我深信武學與醫學同樣要因時因地作出改變，來應對這個不斷轉變的世界。舉例說，今天我們隨時可能遇上懂巴西柔術的敵人，那麼我們又應怎樣應付ground fight呢?

參考文獻:

1.    Airway stents. Clin Chest Med 2010;31(1):141–50.

2.    Emergent management of malignancy related acute airway obstruction. Emerg Med Clin North Am 2009;27(2):231–41.

3.    Ageism in the management of lung cancer. Age Ageing 2003;32(2):171–7.

4.    Segmental resection spares pulmonary function in patients with stage I lung cancer. Ann Thorac Surg 2004;78(1):228–33 (discussion: 228–33).

5.    The curative treatment by radiation therapy alone of Stage I non-small cell lung cancer in a geriatric population. Lung Cancer 2001;32(1):71–9.

6.    Advances in target therapy in lung cancer. Eur Respir Rev 2015;24:23-29.

**為保障個人私隱及達到教育效果，因此文中案例可能由真實及/或虛構病例改編而成***

###文章同時會上載於本人網誌, http://forchuyisze.blogspot.hk及面書,https://www.facebook.com/yisze.forchu

                                   祝師父桃李滿門