2016年6月29日星期三
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2016年6月17日星期五
條氣唔順、點算好？-血”膿” 於水[下]
張先生(假名)因為發燒、咳、膿痰和氣喘需要入院治療，他本身沒有大病，只是過於肥胖而矣。最初他只是有少許傷風咳，不知何故他看了幾次家庭醫生，換了幾款抗生素也沒有好轉，病情一直走下坡，所以，張先生最後到急症室求診，他的肺部X光片顯現一大片肺炎，因此他被送入院打針。
不過，經過數天治療後，他不但沒有起色，情況更加急轉直下，張先生呼吸時胸口痛(pleuritic
chest pain)，輕微缺氧及不時發冷發熱。他再照X光後，發現肺部「白」了一半以上，主診醫生馬上出動強力和闊譜(big gun)的抗生素，情況仍沒有好轉。我仔細看看張先生的肺部X光片，懷疑他有併發症-肺積水(parapneumonic
effusion)。我用超聲波去確認我的臨床推測，可惜張先生太肥胖，超聲波的影像也看不清楚，我唯有安排他作胸腔電腦掃描(CT thorax)，結果顯視張先生的肺炎已發展成肺膿腫(lung abscess)及帶有大量肺積水。我們要分辨患者是有胸腔積膿(thoracic empyema)，抑或普通肺炎肺積水；根據電腦掃描的影像及超聲波導引下，我們成功抽出他的肺積水作化驗-一陣惡臭傳來，噢！抽出來的盡都是膿水。集合數人之力，我們順利替這肥胖的病人插了導管(chest
drain)放膿；數天後張先生退燒了，病情也大為好轉。由於他病況不輕，張先生要接受為期數星期的針藥(parenteral antibiotic) 治療。
胸腔積膿(thoracic empyema)早在公元前五世紀已為人知曉，肺炎、胸腔手術及胸部創傷都可造成胸腔積膿，就算在醫學昌明的今日，此病的死亡率相當高(1) ，而它的發生率亦持續上升(2，3)。醫生在作出臨床診斷後，仍需要客觀檢驗去証實病人患上胸腔積膿，電腦掃描(CT thorax)及超聲波(ultrasound) 都扮演非常重要角色-確認肺積水和引導放膿位置；好些時候胸腔積膿會在超聲波(ultrasound)(4)及電腦掃描(CT thorax)(5) 上呈現某些獨特影像，但那些獨特的影像未能協助醫生百份百分辨別出普通肺炎肺積水、胸腔積膿或協助醫生決定是否替病人插導管(chest drain)(6)，所以，醫生仍要抽出肺積水來作各種化學及種菌化驗(6，7，8)。不過，當我們替病人插導管放肺積水時，都需要用超聲波來定位(9，10) 。
當我初出道時，那些年代我們會使用十分巨大的導管(chest drain) 來放膿，病人叫苦連天，幸好時代進步了，我們現在只用細小的導管(small bore
chest drain)，效果其實不相伯仲(11，12)。抗生素當然是治理此病的重中之重方案，至於注射其他化學藥物(DNAase and Tissue plasminogen activator)入胸腔能否幫助改善病情?則未有定案(13，14, 15)。到了今天要為病人動手術清膿，已是很罕見了。
血濃於水，強調親情是重於一切；但若果是血「膿」於水(肺水有膿)，則打針放膿就重於一切。
參考文獻:
1. Hospital-acquired thoracic empyema in adults:
a 5-year study. South Med J 2009; 102:909–914.
2. Trends in pneumonia and empyema in Scottish
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3. Empyema: an increasing concern in Canada. Can
Respir J 2008; 15:85–89.
4. Sonographic septation: a useful prognostic
indicator of acute thoracic empyema. J Ultrasound Med 2000;19:837–843.
5. Prevalence and clinical significance of
pleural microbubbles in computed tomography of thoracic empyema. Clin Radiol
2006; 61:513–519.
6. British Thoracic Society: management of
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7. Diagnostic work-up of pleural effusions.
Respiration 2008; 75:4–13.
8. Bacteriology of complicated parapneumonic
effusions. Curr Opin Pulm Med 2007; 13:319–323.
9. Value of chest ultrasonography versus
decubitus roentgenography for thoracentesis. Am Rev Respir Dis 1986;133:1124–1126.
10. Accuracy of pleural puncture sites: a
prospective comparison of clinical examination with ultrasound. Chest 2003;
123:436–441.
11. Empyema and effusion: outcome of
image-guided small-bore catheter drainage. Cardiovasc Intervent Radiol 2008;
31:135–141
12.
Efficacy
and complications of small bore， wire-guided chest drains. Chest 2006; 130:1857–1863.
13. Intrapleural heparin or heparin combined with
human recombinant DNase is not effective in the treatment of empyema in a
rabbit model. Respirology 2006; 11:755–760.
14. Primary result of the second Multicentre
Intrapleural Sepsis (MIST2) Trial; randomised trial of intrapleural TPA and
DNase in pleural infection. Thorax 2009; 64 (Suppl 4):A1
15. Intraplerual use of
tissue plasminogen activator and DNase in pleural infection. N Engl J Med
2011;365:518-26
**為保障個人私隱及達到教育效果，因此文中案例可能由真實及/或虛構病例改編而成***
###文章同時會上載於本人網誌,
http://forchuyisze.blogspot.hk及面書,https://www.facebook.com/yisze.forchu
2016年6月10日星期五
2016年6月3日星期五
條氣唔順、點算好？-血「膿」 於水(上)
我來到嚴先生的病房後，馬上評估他的維生指標(vital signs)，幸好他身體的數據都穩定，我迅速檢查了他胸腔管的出口及其運作，兩者並沒有異樣。臨床推斷，我相信導管沒有插進病人的肺部，否則病人沒可能那樣平靜。他肺部的血水不斷從導管流出來，我仔細翻看他入院時所照的肺部X光片，發視他除了氣胸外，還有少量肺積水。當時，我們首要的任務是盡快找出胸膜腔積血(haemothorax) 的原因及替病人止血。我們找X光部同事幫忙，他們迅速地替嚴先生照了胸腔電腦掃描(CT Scan)，証實胸腔管(chest drain)的位置是正確和合適，病人的肺部沒有受到任何傷害，不過仍未找出何處出血？
我們查看驗血報告，病人的血小板(platelet count)及血凝固指數(INR) 亦沒有異常，但病人的情況，已經不能讓他再失血，否則，他會有生命危險。所以我們聯絡了胸肺外科醫生，他建議為病人立即動手術(Thoracotomy) ，找出血胸的原因。不久，手術室傳來消息，原來出血是來自病人的胸膜疤痕爆裂(rupture
of pleural adhesions)。那胸膜疤痕(pleural adhesion) 應該是病人早前所患的肺癆病而有的，而「爆肺」導致肺葉跟胸壁分離，因而就撕裂出那道疤痕。
翻查文獻，有3-7%的自發性血胸(Spontaneous
haemothoraces)是由上述病理所引起(1) 。開胸手術(Thoracotomy)是處理大量或持續胸腔出血(2)的有效方案。
作為內科醫生，我們甚少遇到創傷性血胸(traumatic
hemothoraces)，不過血胸可以由微不足道的創傷形成，有時連病人自己也忘記了那些意外。之前我遇到一位老婆婆因氣喘和腳踵入院，由於她本身有心房顫動(Atrial fibrillation) 和心臟衰歇(congestive
heart failure)，她需要長期服用薄血藥(warfarin)，我替她做身體檢查時，發現她右胸有一小幅瘀痕，再三查問婆婆最近有沒有「跌親」，她說應該沒有，她肺部X光片也沒有顯示任何骨折，但右胸卻有不少肺積水，我們替她驗血，她的血凝固指數(INR)正常，血色素(hemoglobulin)就跌了一兩度。她有肺積水、腳踵和氣喘，相信這一切應該是由她的心臟衰歇引致，因此我們處方更高劑量的去水藥(Frusemide)和去瘀膏給婆婆。 但過了數天，她的肺積水完全沒有改善，而血色素度數持續下降，我們找不到婆婆為何失血及在身體那裏出血? 在探病的時間我遇到她的家傭問個究竟，才知道婆婆原來上星期在家中曾經失足撞向傢俱；一個服薄血藥的老人家，表面看來只是微不足道的踫撞(所以病人也忘記了)，但可構成危險。我們隨即替婆婆抽出肺積水，果然那不是普通肺積水，噢！而是血胸(haemothorax)。有些病人會自費服用新一代薄血藥(novel anticoagulant)，但那些藥物太新，有些時候連醫護人員亦未必察覺到病人正服用薄血藥，因而沒有考慮到血胸的可能性(differential diagnoses)。
我們在內科病房所遇到的血胸病例大多是繼發於胸部、全身性疾病或醫源性凝血功能紊亂，又稱非創傷性血胸(nontraumatic hemothorax)；血胸常常與氣胸同時發生，稱血氣胸(hemopneumothorax)，大量血胸可將縱隔(mediastinum)推向健側，對側肺(contralateral
lung)也受萎陷(compression collapse) ，以致大量失血和縱隔、肺部受壓迫，令患者呼吸困難和血液循環功能紊亂，病人甚至會呈現休克。如果病人沒有接受適切的治療，經一段時間後，血液便凝固，附在胸膜上的纖維素和血凝塊便逐漸機化 ( organize)，形成纖維組織，覆蓋和束縛著肺部及胸壁，限制著胸壁的活動幅度，壓迫著肺部的組織，損害肺部的氣體交換功能。
另一方面，血液是細菌繁殖的良好培養基(good culture medium)，血胸未經及時處理，從胸壁或胸內器官創口進入的細菌，容易引致胸膜腔感染形成膿胸(thoracic empyema)，因此，有專家建議要處方抗生素來預防細菌感染(3)。治療血胸首要是盡快作出正確診斷，進行胸腔管手術及胸腔閉式引流術(chest tube
drainage)。病情不穩定的病人要考慮是否需要立即做手術；而病情穩定的，則可以先作檢查，如電腦掃描(CT SCAN) 和觀察(4)，才決定下一步治療方案。
血濃於水是比喻父母與子女和親人之間的親情，血比水濃，是何等的溫馨。但若果這個「血」膿於水，就不可同日而語：血胸引發積膿於肺水，那就「大剎風景」了。
參考文獻:
1.
AACP
pneumothorax consensus group. Management of spontaneous pneumothorax. Chest
2001 Feb;119(2):590-602.
2.
Thoracoscopic
evaluation and treatment of thoracic trauma. Sur Clin North Am 2000;80:1535-42.
3.
Role
of prophylactic antibiotic for tube thoracostomy in chest trauma. Am Surg
1998;64:617-20.
4.
Treatment
of haemothorax. Respiratory Medicine 2010;104:1583-1587.
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