條氣唔順、點算好？-血”膿” 於水[下]

張先生(假名)因為發燒、咳、膿痰和氣喘需要入院治療，他本身沒有大病，只是過於肥胖而矣。最初他只是有少許傷風咳，不知何故他看了幾次家庭醫生，換了幾款抗生素也沒有好轉，病情一直走下坡，所以，張先生最後到急症室求診，他的肺部X光片顯現一大片肺炎，因此他被送入院打針。

不過，經過數天治療後，他不但沒有起色，情況更加急轉直下，張先生呼吸時胸口痛(pleuritic chest pain)，輕微缺氧及不時發冷發熱。他再照X光後，發現肺部「白」了一半以上，主診醫生馬上出動強力和闊譜(big gun)的抗生素，情況仍沒有好轉。我仔細看看張先生的肺部X光片，懷疑他有併發症-肺積水(parapneumonic effusion)。我用超聲波去確認我的臨床推測，可惜張先生太肥胖，超聲波的影像也看不清楚，我唯有安排他作胸腔電腦掃描(CT thorax)，結果顯視張先生的肺炎已發展成肺膿腫(lung abscess)及帶有大量肺積水。我們要分辨患者是有胸腔積膿(thoracic empyema)，抑或普通肺炎肺積水；根據電腦掃描的影像及超聲波導引下，我們成功抽出他的肺積水作化驗-一陣惡臭傳來，噢！抽出來的盡都是膿水。集合數人之力，我們順利替這肥胖的病人插了導管(chest drain)放膿；數天後張先生退燒了，病情也大為好轉。由於他病況不輕，張先生要接受為期數星期的針藥(parenteral antibiotic) 治療。

胸腔積膿(thoracic empyema)早在公元前五世紀已為人知曉，肺炎、胸腔手術及胸部創傷都可造成胸腔積膿，就算在醫學昌明的今日，此病的死亡率相當高(1) ，而它的發生率亦持續上升(2，3)。醫生在作出臨床診斷後，仍需要客觀檢驗去証實病人患上胸腔積膿，電腦掃描(CT thorax)及超聲波(ultrasound) 都扮演非常重要角色-確認肺積水和引導放膿位置；好些時候胸腔積膿會在超聲波(ultrasound)(4)及電腦掃描(CT thorax)(5) 上呈現某些獨特影像，但那些獨特的影像未能協助醫生百份百分辨別出普通肺炎肺積水、胸腔積膿或協助醫生決定是否替病人插導管(chest drain)(6)，所以，醫生仍要抽出肺積水來作各種化學及種菌化驗(6，7，8)。不過，當我們替病人插導管放肺積水時，都需要用超聲波來定位(9，10) 。

當我初出道時，那些年代我們會使用十分巨大的導管(chest drain) 來放膿，病人叫苦連天，幸好時代進步了，我們現在只用細小的導管(small bore chest drain)，效果其實不相伯仲(11，12)。抗生素當然是治理此病的重中之重方案，至於注射其他化學藥物(DNAase and Tissue plasminogen activator)入胸腔能否幫助改善病情?則未有定案(13，14, 15)。到了今天要為病人動手術清膿，已是很罕見了。

血濃於水，強調親情是重於一切；但若果是血「膿」於水(肺水有膿)，則打針放膿就重於一切。

 

參考文獻:

1.    Hospital-acquired thoracic empyema in adults: a 5-year study. South Med J 2009; 102:909–914.

2.    Trends in pneumonia and empyema in Scottish children in the past 25 years. Arch Dis Child 2008; 93:316–318

3.    Empyema: an increasing concern in Canada. Can Respir J 2008; 15:85–89.

4.    Sonographic septation: a useful prognostic indicator of acute thoracic empyema. J Ultrasound Med 2000;19:837–843.

5.    Prevalence and clinical significance of pleural microbubbles in computed tomography of thoracic empyema. Clin Radiol 2006; 61:513–519.

6.    British Thoracic Society: management of pleural infection – draft guidelines. BTS; 29 July 2009. pp. 1–39.

7.    Diagnostic work-up of pleural effusions. Respiration 2008; 75:4–13.

8.    Bacteriology of complicated parapneumonic effusions. Curr Opin Pulm Med 2007; 13:319–323.

9.    Value of chest ultrasonography versus decubitus roentgenography for thoracentesis. Am Rev Respir Dis 1986;133:1124–1126.

10.  Accuracy of pleural puncture sites: a prospective comparison of clinical examination with ultrasound. Chest 2003; 123:436–441.

11.  Empyema and effusion: outcome of image-guided small-bore catheter drainage. Cardiovasc Intervent Radiol 2008; 31:135–141

12.    Efficacy and complications of small bore， wire-guided chest drains. Chest 2006; 130:1857–1863.

13.  Intrapleural heparin or heparin combined with human recombinant DNase is not effective in the treatment of empyema in a rabbit model. Respirology 2006; 11:755–760.

14.  Primary result of the second Multicentre Intrapleural Sepsis (MIST2) Trial; randomised trial of intrapleural TPA and DNase in pleural infection. Thorax 2009; 64 (Suppl 4):A1

15.  Intraplerual use of tissue plasminogen activator and DNase in pleural infection. N Engl J Med 2011;365:518-26

  

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