條氣唔順、點算好？-血「膿」 於水(上)

 

不久之前，有一位同事，Dr Young(假名)十萬火急來找我去看看一個患有氣胸(Pneumothorax)的病人，病人嚴先生(假名)是個四十多歲的男士，一向身體健康，沒有吸煙習慣，只是十多歲的時候，嚴先生患過肺癆病(Tuberculosis)而矣。由於嚴先生的原發性氣胸(Pneumothorax) 頗大，因此，Dr Young替他插入導管放氣-專稱為胸腔管手術及胸腔閉式引流術(chest drain insertion & drainage），方法是插入一根導管，接入液封引流瓶，以抽出胸腔內部的空氣，使肺部重新張開。但Dr Young發現嚴先生有大量血水從胸腔管流出，年青的醫生當時嚇得魂飛魄散:驚怕導管插進了病人肺部? 抑或弄破了血管(intercostal arteries)?
 

我來到嚴先生的病房後，馬上評估他的維生指標(vital signs)，幸好他身體的數據都穩定，我迅速檢查了他胸腔管的出口及其運作，兩者並沒有異樣。臨床推斷，我相信導管沒有插進病人的肺部，否則病人沒可能那樣平靜。他肺部的血水不斷從導管流出來，我仔細翻看他入院時所照的肺部X光片，發視他除了氣胸外，還有少量肺積水。當時，我們首要的任務是盡快找出胸膜腔積血(haemothorax) 的原因及替病人止血。我們找X光部同事幫忙，他們迅速地替嚴先生照了胸腔電腦掃描(CT Scan)，証實胸腔管(chest drain)的位置是正確和合適，病人的肺部沒有受到任何傷害，不過仍未找出何處出血？

我們查看驗血報告，病人的血小板(platelet count)及血凝固指數(INR) 亦沒有異常，但病人的情況，已經不能讓他再失血，否則，他會有生命危險。所以我們聯絡了胸肺外科醫生，他建議為病人立即動手術(Thoracotomy) ，找出血胸的原因。不久，手術室傳來消息，原來出血是來自病人的胸膜疤痕爆裂(rupture of pleural adhesions)。那胸膜疤痕(pleural adhesion) 應該是病人早前所患的肺癆病而有的，而「爆肺」導致肺葉跟胸壁分離，因而就撕裂出那道疤痕。

翻查文獻，有3-7%的自發性血胸(Spontaneous haemothoraces)是由上述病理所引起(1) 。開胸手術(Thoracotomy)是處理大量或持續胸腔出血(2)的有效方案。

作為內科醫生，我們甚少遇到創傷性血胸(traumatic hemothoraces)，不過血胸可以由微不足道的創傷形成，有時連病人自己也忘記了那些意外。之前我遇到一位老婆婆因氣喘和腳踵入院，由於她本身有心房顫動(Atrial fibrillation) 和心臟衰歇(congestive heart failure)，她需要長期服用薄血藥(warfarin)，我替她做身體檢查時，發現她右胸有一小幅瘀痕，再三查問婆婆最近有沒有「跌親」，她說應該沒有，她肺部X光片也沒有顯示任何骨折，但右胸卻有不少肺積水，我們替她驗血，她的血凝固指數(INR)正常，血色素(hemoglobulin)就跌了一兩度。她有肺積水、腳踵和氣喘，相信這一切應該是由她的心臟衰歇引致，因此我們處方更高劑量的去水藥(Frusemide)和去瘀膏給婆婆。 但過了數天，她的肺積水完全沒有改善，而血色素度數持續下降，我們找不到婆婆為何失血及在身體那裏出血? 在探病的時間我遇到她的家傭問個究竟，才知道婆婆原來上星期在家中曾經失足撞向傢俱；一個服薄血藥的老人家，表面看來只是微不足道的踫撞(所以病人也忘記了)，但可構成危險。我們隨即替婆婆抽出肺積水，果然那不是普通肺積水，噢！而是血胸(haemothorax)。有些病人會自費服用新一代薄血藥(novel anticoagulant)，但那些藥物太新，有些時候連醫護人員亦未必察覺到病人正服用薄血藥，因而沒有考慮到血胸的可能性(differential diagnoses)。

我們在內科病房所遇到的血胸病例大多是繼發於胸部、全身性疾病或醫源性凝血功能紊亂，又稱非創傷性血胸(nontraumatic hemothorax)；血胸常常與氣胸同時發生，稱血氣胸(hemopneumothorax)，大量血胸可將縱隔(mediastinum)推向健側，對側肺(contralateral lung)也受萎陷(compression collapse) ，以致大量失血和縱隔、肺部受壓迫，令患者呼吸困難和血液循環功能紊亂，病人甚至會呈現休克。如果病人沒有接受適切的治療，經一段時間後，血液便凝固，附在胸膜上的纖維素和血凝塊便逐漸機化 ( organize)，形成纖維組織，覆蓋和束縛著肺部及胸壁，限制著胸壁的活動幅度，壓迫著肺部的組織，損害肺部的氣體交換功能。

另一方面，血液是細菌繁殖的良好培養基(good culture medium)，血胸未經及時處理，從胸壁或胸內器官創口進入的細菌，容易引致胸膜腔感染形成膿胸(thoracic empyema)，因此，有專家建議要處方抗生素來預防細菌感染(3)。治療血胸首要是盡快作出正確診斷，進行胸腔管手術及胸腔閉式引流術(chest tube drainage)。病情不穩定的病人要考慮是否需要立即做手術；而病情穩定的，則可以先作檢查，如電腦掃描(CT SCAN) 和觀察(4)，才決定下一步治療方案。

血濃於水是比喻父母與子女和親人之間的親情，血比水濃，是何等的溫馨。但若果這個「血」膿於水，就不可同日而語：血胸引發積膿於肺水，那就「大剎風景」了。

 

參考文獻:

1.    AACP pneumothorax consensus group. Management of spontaneous pneumothorax. Chest 2001 Feb;119(2):590-602.

2.    Thoracoscopic evaluation and treatment of thoracic trauma. Sur Clin North Am 2000;80:1535-42.

3.    Role of prophylactic antibiotic for tube thoracostomy in chest trauma. Am Surg 1998;64:617-20.

4.    Treatment of haemothorax. Respiratory Medicine 2010;104:1583-1587.

 

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