條氣唔順、點算好？-機、「氣」

今天早上龍先生(假名)帶同他的女兒來覆診， 龍先生患了慢性阻塞性肺病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) 已十多年。半年前他的肺功能已只剩餘約三成(FEV1=30%)，血含氧量亦低於7.3kPa(55mmHg)，因此他開始接受長期/家居氧氣治療(Long Term Oxygen Therapy, LTOT)了(1) ，目前最常用的家居氧氣儀器是氧氣機，那機的操作原理是抽入四周的空氣，然後將氧氣與其他氣體分開，提供高純度氧氣給患者。

起初，龍先生非常抗拒那種治療(LTOT)，因為他每天最少15小時掛著那條輸送氧氣的膠喉(Nasal cannula，俗稱「貓鬚」)在鼻孔附近，他不但覺得不方便，而且出外時也感到這「貓鬚」十分礙眼。現在公共交通工具的司機亦會拒絕接載他們，有時候龍先生會貪方便「偷雞」不配帶手提氧氣筒(portable oxygen cyclinder)外出。經我們多次解釋長期/家居氧氣治療對他的好處(例如延長他的壽命)(2)後，龍先生終於接受治療，他漸漸也感到治療的效果-少了氣喘、運動量提升了……。

今天他帶同家人來覆診，為要徵詢醫生的意見，他渴望到美國參加兒子的婚禮，由於女家是美國人，所以婚禮順理成章只在美國舉行。家人查詢龍先生能否安全地乘搭十多小時的飛機赴會呢？很多人不知道-當民航機起飛後，機艙內的氣壓只等同8000英呎高空的氣壓，正常人的血含氧量(SaPO2)也會輕微下跌，可況那些在水平線已經缺氧的病人。一般來說若果病人身處水平線上能有血含氧量>9.3kPa (70mmHg)，那麼那個病人在飛機上便不用吸氧氣(3)。但龍先生現時已需要一度氧氣(1L oxygen per min)，那麼在飛機上，他應使用多少氧氣？甚或他完全不適宜搭飛機呢? 傳統教導提到：大部份中等程度缺氧的病人，如果用3度氧氣或簡單地用雙倍原本氧氣度數，大都可以安全飛行(4)。聽到這裏，龍先生和家人覺得那個指引太籠統，似乎未能令人安心。我完全明白老人家渴望見證兒子婚禮的重要一刻，但另一方面家人又十分擔心他的行程不太安全。

所以我提議龍先生做一個很特別的測試，名為Hypoxic challenge test(HCT) ；病人會進入一個密室，技術員將密室內的氣壓調較至等同8000英呎高空的氣壓，意即模仿病人搭飛機時所遇到的環境，從而估算病人身體的變化，醫生便能準確地作出建議-病人應否在機上用氧氣及所用的度數(5)。我聯絡了HCT的總負責人，他了解龍先生的情況後，便一口答應給予最快的約期。看到龍先生和家人能放下心頭大石，我也感覺良好得多。

下午我走進病房看見詹老伯(假名)，他近半年來已第四次因慢阻肺病急性發作入院了。他的病情比龍先生還要嚴重，幾年前他已經需要使用長期/家居氧氣治療，而且越來越要使用高度數的氧氣。他之前的兩、三次入院，都因二氧化碳過高而令他神智不清(CO2 nacrosis)，他血液中的二氧化碳度數往往超過10kPa!所以詹老伯每次都需要接受無創輔助通氣(Noninvasive ventilation, NIV)幫助呼吸。無創輔助通氣是通過呼吸機接駁到鼻罩或面罩，輔助病人呼吸，去除高企的二氧化炭。在九十年代初這種治療方法才被引進香港，在此之前，我們面對慢阻肺病急性發作(AECOPD)而又有呼吸衰歇(Type II failure)的病人只可選擇替病人插喉(intubation)或順其自然。無創輔助通氣面世後，大大減少此類病人需要插喉 及死亡率(6,7,8)。無錯NIV每次都能幫助詹老伯清醒過來，生化指標恢復正常，但不久他又因同一問題入院。同事不其然都會問何不替詹老伯安裝一部家用無創性呼吸機(Domiciliary Noninvasive ventilation, NIV) ? 也許能減少同類病發而需要入院。從我們以往經驗，這種做法的確在是有點幫助，但科研暫未能證明此法可以延長病人壽命(9) 。另一現實問題就是不少此類病人是獨居的，他們未必有能力在家中自行正確使用這呼吸機，若果他們使用不得其法，可引至窒息後果!

當慢性阻塞性肺病患者自然衰歇到某程度，他們就需要氧「氣」機、甚或呼吸「機」，看來「機」和「氣」對他們都十分重要。

參考資料:

1.    Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD – 2016. http://www.goldcopd.com

2.    Make B. Oxygen therapy for patients with COPD: current evidence and the long-term oxygen treatment trial. Chest 2010;138:179-87.

3.           Air travel and oxygen therapy in cardiopulmonary patients. Chest 1992;101:1104-13.

4.    Oxygen supplementation during air travel in patients with chronic obstructive lung disease. Chest 1992;101:638-41.

5.    Managing patients with stable respiratory disease planning air travel: a primary care summary of the British Thoracic society recommendations. Prim Care Respir J 2013;22(2):234-238

6.    Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1995;333:817–22.

7.    Randomized, prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1799–806.

8.    Early use of noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2000;355:1931–5.

9.    Nocturnal non-invasive nasal ventilation in stable hypercapnic COPD: a randomised controlled trial. Thorax 2009;64:561–6.

**為保障個人私隱及達到教育效果，因此文中案例可能由真實及/或虛構病例改編而成***

###文章同時會上載於本人網誌, http://forchuyisze.blogspot.hk及面書,https://www.facebook.com/yisze.forchu

                                               下期預告

                                  書展剪影

新書面世

《條氣唔順》一書的誕生是來自本人網誌: 「一站一坐火柱看世界」(http://forchuyisze.blogspot.hk)。從2015年底，小弟開始在網上發表這系列的文章-「條氣唔順、點算好?」，旨在用淺白的文字，透過多個案例和輕鬆的手法，給市民大眾闡述各種呼吸系統疾病，冀盼當讀者接觸到較艱深的醫學知識時，也不會味如同嚼蠟。與此同時，亦會在文章中加入多年行醫見聞和生活隨想等。在網上發表的第一稿難免粗疏，行文生硬，甚或有錯漏。現將舊有文章重新編排，整理，補充及加以潤筆，新舊讀者可以一氣呵成重溫舊作。另外文集更加刊載了多篇未曾發表的文章，大家可以先睹為快。

由於只有極短的時間籌備此文集，所以必須向幫助校對的太座(Sharon)和女兒(Grace)致謝，沒有她們的支持，這書沒可能依時出版。不單須向教授我知識的師長前輩致敬，曾經相遇過的病人同樣是我的良師，從他們身上確實獲益良多。最後希望能藉這本小小文集為大眾健康教育盡點棉力。

新書將會搶先在本年度香港書展亮相,日期為2016年7月20-26號,假於灣仔香港會議展覽中心HALL 1B, D26攤位[超媒體出版有限公司]展出.

敬請各位讀者不吝賜教

火柱醫師啟

條氣唔順、點算好？-氣喘、棄喘!

高先生(假名)是個六十多歲的「資深」煙民，他已吸煙幾十年，不知何故他近年來常常咳嗽、痰多和氣喘。起初，每當他病發，家庭醫生都只視作傷風咳或氣管炎來處理，但高先生的病徵總是揮之不去，他只能行走十數分鐘，便要歇一歇，所以高先生到處求醫(doctor shopping)，最後有同業給他處方了一些哮喘常用的噴霧劑，他的病情才有所改善，但病徵卻未完全消失，因此他還是要求同業轉介他到專科門診，作進一步檢查。

其實，當「咳、痰、喘」發生在一個「長期煙民」身上，最大的可能性就是他患上慢性阻塞性肺病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)，簡稱慢阻肺病。經肺部X光及肺功能檢查後，高先生被確診患上那種長期性肺病。他好奇地問:「服用哮喘藥之後，我的病情有所改善，那不就是証明我患有哮喘病嗎?」當然不是那回事，哮喘藥也可改善非哮喘病的病情。

慢阻肺病是近年較新的名稱，以往醫護人員通常稱它為慢性支氣管炎(Chronic bronchitis)或肺氣腫(Emphysema)。它最主要的病因是由於吸煙和二手煙等有害氣體或有害顆粒引起。慢性阻肺病的病徵和哮喘(咳、喘、鳴)真的有點相似，但病理就大不同，慢阻肺病病人的呼吸道有進行性(progressive)和不可完全逆轉(irreversible) 的阻塞(airflow obstruction)，常伴隨的有呼吸道黏膜水腫、發炎反應及細支氣管或肺泡構造的破壞，因而減少進出肺的氣流，患者肺部難以呼吸。

慢阻肺病在香港十分普遍，六十歲以上的市民中，有12.4-25.9%患有此病。每位患者平均每年入院兩至三個星期接受治療。約七成患者身體功能上有某程度的受損，其死亡率亦不低，在2008年每10,000個65歲或以上的患者就有211.9 個死亡個案。

那病可分為急性加重期與穩定期:急性加重期 (Acute exacerbation of COPD) 是患者出現超越日常狀況的持續惡化，患者短期內咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴(associate)發熱等炎症病況。穩定期 (Stable COPD) 指患者咳嗽、咳痰、氣短等症狀穩定或症狀輕微。患者在急性發作期過後，臨床症狀雖有所緩解，但其肺功能仍然繼續惡化。與慢阻肺病共同顯生的疾病(comorbidity)亦十分多，如心血管病(Cardiovascular diseases)、新陳代謝綜合症(Metabolic syndrome)、骨質疏鬆(Osteoporsis)、抑鬱(Depression)、肺癌(Lung cancer)及肌肉功能失調(Skeletal muscle dysfunction)等。

高先生苦笑道:「看來我是難逃一劫! 但有沒有解救方法呢?」我認真地回答:「我不是甚麼大師，但我肯定戒煙對你有莫大的裨益。雖然目前沒有藥物能防止或減慢持續進展的氣流阻塞 (Progressive airflow obstruction)，但藥物治療能有效地預防和控制症狀、減少急性病發的頻率及其嚴重程度、提升運動耐力和生活素質。」

雖然病人因患病而感到「氣」喘；但醫護人員定必盡力協助病人「棄」喘。

參考資料:

Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD – 2016. http://www.goldcopd.com

**為保障個人私隱及達到教育效果，因此文中案例可能由真實及/或虛構病例改編而成***

###文章同時會上載於本人網誌, http://forchuyisze.blogspot.hk及面書,https://www.facebook.com/yisze.forchu

                                              下期預告

條氣唔順、點算好？-由下而上的「聯繫/connection」

還記得我讀醫科的時候，外科教授常常提醒我們-「nowhere? somewhere? just below the diaphragm」；意思是當你(醫生)對病人的原發病源(primary site)毫無頭緒時，不要忽略橫隔膜以下的器官，最常見的例子是隱藏的腸胃或胰臟腫癌，橫隔膜以下積膿，以至病人持續發燒……二十多年後的今天我仍然發覺受用不淺。

早陣子，腎科同事找我們診治一位「洗肚」-腹膜透析法(CAPD)的病人，病人丁先生(假名) 最近因腎衰歇要開始「洗肚」(腹膜透析法即是將透析藥水，經由腹部上的一條管子注入腹腔，停留4-6小時後再將其排出，每天執行3-5次的換液，每次換液約花30-40分鐘)。但丁先生同時亦開始氣喘，他肺部X光片顯示右胸腔有相當多的肺積水，但左邊就完全沒有肺積水。奇怪的是他身體其他原本水腫的地方，在「洗肚」後都消腫了。由於我們相信病人的肺積水是由腎衰歇引起(fluid overloading)，於是腎科同事再加強了「洗肚」的配方，可惜，之後的情況仍然毫無起色，所以我們決定替丁先生抽出肺積水- 即胸膜腔積液抽吸術(thoracic paracentesis)作進一步化驗。初步化驗(biochemistry) 顯示肺積水為Transudative effusion一類，此類積水常見於心臟或腎部衰歇的病人。

不過為何丁先生肺積水中的糖份這麼高?而且近乎等如「洗肚水」(peritoneal dialysis fluid)的糖份指數呢! 前輩的格言再次湧上我的心頭-「不要忽略橫隔膜以下的器官」。我還隱約記得我讀人體結構學(human anatomy)時，知道人天生橫隔膜有少量的弱點或小孔(diaphragmatic holes)，尤其是人體的右邊。現在丁先生每次「洗肚」時都需要將兩公升的透析藥水注入腹腔，橫膈膜長期處於這種高壓力下，就有可能產生裂縫，而有腹膜進一步突入肋膜腔，造成突起的小泡(blebs)或者破裂而形成破洞缺損(fenestration)，透析藥水自然經這些橫隔膜小孔進入胸腔成為肺積水。理論歸理論，懷疑歸懷疑，大家還是替病人做了Peritoneo-pleural scintigraphy with technetium-labeled sulfur colloid(Tc99Msc) (1)，最後我們的確證實了臨床的診斷。於是腎科同事暫時將丁先生由腹膜透析法轉為「洗血」-即血液透析(hemodialysis) ，避免丁先生「洗肚」時，洗肚水再次進入他的胸腔，我們亦轉介病人到胸肺外科部做手術，為要「封」了那些橫隔膜的小孔，如果成功的話丁先生將來就可以再洗肚了。

午飯時我剛剛遇上了腸胃科同事，所以我們談論起那個少見的案例；「史提芬」醫生告訴我他有相似要處理的病理，發生在肝硬化的病人身上-肝性肋膜積水(hepatic hydrothorax)。嚴重肝硬化的病人，往往有非常厲害的腹腔積水(tense ascites)，由於橫膈膜長期處於那種高壓力之下，極有可能產生裂縫，導致腹腔和肋膜腔積水而互相流通，情況與丁先生一樣，不同的是如果丁先生不再注入「洗肚」水，他就不再有肺積水的問題；可惜，肝硬化的病人自身就不斷產生腹腔積水(ascites)，所謂「水源充足」。平常我們多用去水藥(diuretics)甚或「抽肚水」-即腹腔穿刺術(abdominal paracentesis)來減少腹腔積水(ascites)所帶來的不適及高腹壓(abdominal pressure) 。

修補此類橫膈缺損的治療模式中，主要分為內科模式及外科模式，前者是利用沾粘劑(sclerotic agents)使橫膈和肺臟沾粘，以便阻斷腹水的流入。後者則如器官移植(liver transplant)或透過橫膈缺損修補術(thoracoscopic repair)(2)，以根治肝硬化的病情或阻斷腹腔肋膜腔積水的流通路徑為目標。

「史提芬」醫生再進一步指出：某些慢性胰臟炎的病人會罕有地發展出一條瘺(fistula)，它貫穿胰臟和胸膜(pancreaticopleural)，導致胰臟分泌物積聚於胸腔，如同肺積水一般(3)，要根治十分棘手。

以上三個病例都是來自「由下而上」的不正常聯繫(connection)-導致腹腔和肋膜腔積水互相流通。但由下而上的聯繫(communication)在一個大機構、社會甚或國家卻至為重要。若果意見能下呈上達，又或者政策首先在民間醞釀，繼而由政府立法推行，定必事半功倍。可是，很多領袖卻自以為獨具慧眼，事事為人民作主，所以命令和政策都是上而下的。要知道地位及權力越高的人，他會越遠離前線和真相，現代用語即「堅離地」，不夠「貼地」(踏實)，那怎能得到大眾支持，得到成功呢？

參考文獻:

1.    Massive hydrothorax complicating peritoneal dialysis. Isotopic investigation (peritoneopleural scintigraphy).Clin Nucl Med 1993;18(6):498-501

2.    Hepatic hydrothorax. Curr opin pulm med 2003;9(4):261-5

3.    Pancreatic ascites: study of therapeutic options by analysis of case reports and case series between years 1975 and 2000. Am J Gastroenterol 2003;98(3):568-77

**為保障個人私隱及達到教育效果，因此文中案例可能由真實及/或虛構病例改編而成***

###文章同時會上載於本人網誌, http://forchuyisze.blogspot.hk及面書,https://www.facebook.com/yisze.forchu