條氣唔順、點算好？-由下而上的「聯繫/connection」

還記得我讀醫科的時候，外科教授常常提醒我們-「nowhere? somewhere? just below the diaphragm」；意思是當你(醫生)對病人的原發病源(primary site)毫無頭緒時，不要忽略橫隔膜以下的器官，最常見的例子是隱藏的腸胃或胰臟腫癌，橫隔膜以下積膿，以至病人持續發燒……二十多年後的今天我仍然發覺受用不淺。

早陣子，腎科同事找我們診治一位「洗肚」-腹膜透析法(CAPD)的病人，病人丁先生(假名) 最近因腎衰歇要開始「洗肚」(腹膜透析法即是將透析藥水，經由腹部上的一條管子注入腹腔，停留4-6小時後再將其排出，每天執行3-5次的換液，每次換液約花30-40分鐘)。但丁先生同時亦開始氣喘，他肺部X光片顯示右胸腔有相當多的肺積水，但左邊就完全沒有肺積水。奇怪的是他身體其他原本水腫的地方，在「洗肚」後都消腫了。由於我們相信病人的肺積水是由腎衰歇引起(fluid overloading)，於是腎科同事再加強了「洗肚」的配方，可惜，之後的情況仍然毫無起色，所以我們決定替丁先生抽出肺積水- 即胸膜腔積液抽吸術(thoracic paracentesis)作進一步化驗。初步化驗(biochemistry) 顯示肺積水為Transudative effusion一類，此類積水常見於心臟或腎部衰歇的病人。

不過為何丁先生肺積水中的糖份這麼高?而且近乎等如「洗肚水」(peritoneal dialysis fluid)的糖份指數呢! 前輩的格言再次湧上我的心頭-「不要忽略橫隔膜以下的器官」。我還隱約記得我讀人體結構學(human anatomy)時，知道人天生橫隔膜有少量的弱點或小孔(diaphragmatic holes)，尤其是人體的右邊。現在丁先生每次「洗肚」時都需要將兩公升的透析藥水注入腹腔，橫膈膜長期處於這種高壓力下，就有可能產生裂縫，而有腹膜進一步突入肋膜腔，造成突起的小泡(blebs)或者破裂而形成破洞缺損(fenestration)，透析藥水自然經這些橫隔膜小孔進入胸腔成為肺積水。理論歸理論，懷疑歸懷疑，大家還是替病人做了Peritoneo-pleural scintigraphy with technetium-labeled sulfur colloid(Tc99Msc) (1)，最後我們的確證實了臨床的診斷。於是腎科同事暫時將丁先生由腹膜透析法轉為「洗血」-即血液透析(hemodialysis) ，避免丁先生「洗肚」時，洗肚水再次進入他的胸腔，我們亦轉介病人到胸肺外科部做手術，為要「封」了那些橫隔膜的小孔，如果成功的話丁先生將來就可以再洗肚了。

午飯時我剛剛遇上了腸胃科同事，所以我們談論起那個少見的案例；「史提芬」醫生告訴我他有相似要處理的病理，發生在肝硬化的病人身上-肝性肋膜積水(hepatic hydrothorax)。嚴重肝硬化的病人，往往有非常厲害的腹腔積水(tense ascites)，由於橫膈膜長期處於那種高壓力之下，極有可能產生裂縫，導致腹腔和肋膜腔積水而互相流通，情況與丁先生一樣，不同的是如果丁先生不再注入「洗肚」水，他就不再有肺積水的問題；可惜，肝硬化的病人自身就不斷產生腹腔積水(ascites)，所謂「水源充足」。平常我們多用去水藥(diuretics)甚或「抽肚水」-即腹腔穿刺術(abdominal paracentesis)來減少腹腔積水(ascites)所帶來的不適及高腹壓(abdominal pressure) 。

修補此類橫膈缺損的治療模式中，主要分為內科模式及外科模式，前者是利用沾粘劑(sclerotic agents)使橫膈和肺臟沾粘，以便阻斷腹水的流入。後者則如器官移植(liver transplant)或透過橫膈缺損修補術(thoracoscopic repair)(2)，以根治肝硬化的病情或阻斷腹腔肋膜腔積水的流通路徑為目標。

「史提芬」醫生再進一步指出：某些慢性胰臟炎的病人會罕有地發展出一條瘺(fistula)，它貫穿胰臟和胸膜(pancreaticopleural)，導致胰臟分泌物積聚於胸腔，如同肺積水一般(3)，要根治十分棘手。

以上三個病例都是來自「由下而上」的不正常聯繫(connection)-導致腹腔和肋膜腔積水互相流通。但由下而上的聯繫(communication)在一個大機構、社會甚或國家卻至為重要。若果意見能下呈上達，又或者政策首先在民間醞釀，繼而由政府立法推行，定必事半功倍。可是，很多領袖卻自以為獨具慧眼，事事為人民作主，所以命令和政策都是上而下的。要知道地位及權力越高的人，他會越遠離前線和真相，現代用語即「堅離地」，不夠「貼地」(踏實)，那怎能得到大眾支持，得到成功呢？

參考文獻:

1.    Massive hydrothorax complicating peritoneal dialysis. Isotopic investigation (peritoneopleural scintigraphy).Clin Nucl Med 1993;18(6):498-501

2.    Hepatic hydrothorax. Curr opin pulm med 2003;9(4):261-5

3.    Pancreatic ascites: study of therapeutic options by analysis of case reports and case series between years 1975 and 2000. Am J Gastroenterol 2003;98(3):568-77

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