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條氣唔順、點算好？-縮龍成寸

高先生(假名)是個非常嚴重慢阻肺病(COPD)的患者，他的肺功能(FEV1=30%)只剩餘約正常人三成。數年前他已需要接受長期/家居氧氣治療(Long Term Oxygen Therapy, LTOT)，一年前他的病情大大惡化，多次因呼吸衰歇(Type II respiratory failure) 引發二氧化碳過多而神智不清(CO2 Narcosis)。每次入院，高先生都必須接受無創輔助通氣(Noninvasive ventilation, NIV)幫助呼吸，由於同樣的問題不斷重現，所以醫療團隊最終安排他在家中接受無創輔助通氣(Home Noninvasive ventilation, NIV)。與此同時，他也接受了為期數個月的肺康復(Pulmonary Rehabilitation) 操練，當然所有可用的藥物早已用盡了。

今天高先生如常覆診，不過他是坐著輪椅來! 他不是因為受了任何傷患，而是他的活動量已少於五分鐘路程了。他年輕時十分好動活躍，他對於現狀感到十分失落，因此，他非常渴望改善他嚴重的氣喘和提升他的活動量，但我只能如實告訴他，所有治療方法差不多已經用了，除非……能為高先生進行肺移植(Lung Transplantation)，那就可以徹底改變現狀(1,2)。但大家要知道高先生已經七十多歲，進行肺移植的機會不大，尤其在如此缺乏器官捐贈的香港。

在十多年前，曾經有一個熱潮，就是利用外科手術把肺部縮小(Lung Volume Reduction Surgery, LVRS)(3) 。手術如何令嚴重慢阻肺病(COPD)患者的病徵有改善? LVRS手術能把肺部的惡性膨脹(Hyperinflation)減少，改善橫膈膜和胸腔的機械運作(Mechanics) ，加強氣道彈性回縮(elastic recoil pressure)，從而改善呼氣流量(expiratory flow rates) 和提升氣體交換(gases exchange)(4)。LVRS的確能使慢阻肺病(COPD)患者改善運動量、生活質素和延長壽命(5) ，只可惜有5%的病人會在手術後90日內死亡，多於一半病人亦會有重大併發症! 從現代醫學角度看，這驚人的死亡數字和眾多的併發症是不能接受，所以醫學界現在已經很少替患者再做LVRS了。

近年，內窺鏡技術突飛猛進，睿智的醫學專家嘗試將精巧的活門(endobronchialvalve, EBV)經內窺鏡植入某特選的支氣管，空氣只能由支氣管的末端經活門流向主氣道，最終造成那部份「肺不張」(atelectasis) 。其醫理與LVRS 手術一樣-縮小肺部體積，而對病人的益處亦相似(6,7)，但那處理方案可能造成病人出現特別的併發症-氣腔(pneumothorax)。如要成功，病人肺部的結構必須符合某些特定條件，因此事前精準的電腦掃描檢查是極為重要-預先選定植入活門/ EBV的位置。初步的臨床研究(8) 是正面的，但以往累積的數據仍未能夠使它(EBV implantation)成為標準治療程序(9,10)。在香港只有少數醫院有此治療程序，但通常仍屬於科研性質。

在金庸小說中的降龍十八掌，有一招名為「縮龍成寸」-出招的人可將身體捲成球狀，高速滾動，攻守兼備，威力無窮。所以，我認為我們的肺部增大了不一定有更好的功能! 肺氣腫便是個好例子，相反有肺氣腫的肺經手術後，縮小到達致正常的體積，才能發揮正常的功能。

參考文獻：

1.    Lung transplantation. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 155: 789–818.

2.     The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: 29th adult lung and heart-lung transplant report—2012. J. Heart Lung Transplant. 2012; 31: 1073– 86

3.     National Emphysema Treatment Trial Research Group. A randomized trial comparing lung-volume reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N. Engl. J.Med. 2003; 348: 2059–73.

4.    Lung volume reduction surgery for emphysema. Eur. Respir. J. 1997; 10: 208–18.

5.    The National Emphysema Treatment Trial (NETT) part II: lessons learned about lung volume reduction surgery. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011; 184: 881–93.

6.    Bronchoscopic volume reduction with valve implants in patients with severe emphysema. Lancet 2003;361: 931–3.

7.    Effect of bronchoscopic lung volume reduction on dynamic hyperinflation and exercise in emphysema. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:453–60.

8.    A randomized study of endobronchial valves for advanced emphysema. N Engl J Med 2010;363:1233–44.

9.    Bronchoscopic interventions for COPD. Respirology 2014 2014;19:1126-1137

10.  Noninvasive ventilation and lung volume reduction. Clin Chest Med 2014;35:251-269

**為保障個人私隱及達到教育效果，因此文中案例可能由真實及/或虛構病例改編而成***

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                《條氣唔順》系列講座

筆者將首次與各讀者見面對話,及分享各種呼吸系統科疾病的健康知識.

講座將於2016年11月15号及29号在香港工聯會轄下之業餘進修中心舉行.

雖然筆者纯義務担任是次講座講員，但報讀課程是需要收取費用的。

火柱醫師謹啟

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火柱醫師啟

條氣唔順、點算好？-三伏

在前两期網誌探討了太極及氣功在慢阻肺病(COPD)的應用，這次特别加插討論另一人氣熱爆的傳统治療-三伏天炙(Sanfujiu)。數年前筆者曾参與一個特别的社區健康教育活動，我負责從西方医學角度講解哮喘的成因及治療。同時大会亦安排中医師替现場参加者進行三伏天炙。有不少同業對中西医同場出现有所保留。

「天灸療法」是以中醫學「冬病夏治」理論為依據的一種傳統保健療法，針對冬天容易發作的復發性疾病，提早在夏天作預防性治療，以減低冬天的發病機會。「天灸療法」是在三伏天，即一年中陽氣最旺盛的時候進行，方法是將中藥敷貼於特定的穴位上，通過藥物的刺激和吸收，疏通經絡、平衡陰陽及調理臟腑，從而達到冬病夏治的目的。天灸法的臨床應用:治療哮喘,治療過敏性鼻炎,慢性支氣管炎等慢性頑固性呼吸系統疾病。

香港中文大學(1) 於2010年曾作出一個有323哮喘病人参與的研究。將病人分成两组，其中一组病人(165人)同年接受了三伏天炙(summer acupoints herbal patching,AHP)，跟進研究發现此组病人较另一组沒有接受三伏天炙病人: 较少需要用缓解药(rescue medication) 及天曉时份因哮喘弄醒(both P<0.05)。今年亦有大型的薈萃分析(meta-analysis)(2)發表天炙(AHP)在哮喘治療上的功效: 此分析函括了1287個病人，發现天炙能提升病人的肺功能(FEV1 by 13%)、減少了哮喘病徵60% (risk ratio of unchanged or getting worse symptoms with AHP=0.4)。台湾的學者多年前作過小規模的研究(只有105個病人)，初步發现有六成病人在接受三伏天炙的一年後仍然有效，以年青人(十九歲以下) 及哮喘病人反應最佳(3) 。另一個薈萃分析(meta-analysis)(4) 亦証實天炙能减少過敏性鼻炎的翻發的机会( Recurrence rates at 6 months compared with western medicine, RR =0.52) 。此分析函括了2438個病人! 由此看来天炙在现代医學上亦有一定的實証支持(Evidence based) 。

無獨有隅, 一攤「三伏」是咏春派的招牌手法-此用法除了從直線把中線中路的來手“迫開”外, 其另一用途則是把來手“管著”即不讓來手繼續向前擊出, 也不讓其縮回,使對方由主動之勢而變成被我控制之勢; 此法與攤手最大分別為。咏春派的伏手(監控作用)有点像三伏天炙遠在夏天就準備預防冬天的哮喘病發作(敵人即將發動的進擊)。其實伏手並不是全然消極-它可变成索手[把對方橋手索/拉回来、再作攻擊]、伏手亦可轉化在對方橋手上成掌背擊(撻掌)- 所謂橋来橋上過。中國的傳统医學和武學同樣注重攻防的。

參孝文獻:

1.   Randomized trial of acupoints herbal patching in Sanfu days for asthma in clinical remission stage. Clin Transl Med 2015 Dec;5(1):5

2.   Acupoint herbal patching for asthma: a systemic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine(Baltimore) 2016 Jan;95(2):e2439

3.   Efficacy of Sanfujiu to Treat Allergies: Patient Outcomes at 1 Year after Treatment. eCAM 2006;4(2)241–246. doi:10.1093/ecam/nel082

4.           Acupoint herbal patching for allergic rhinitis: a systemic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Otolaryngol 2015 Dec;40(6):551-68

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