條氣唔順、點算好？-縮龍成寸

高先生(假名)是個非常嚴重慢阻肺病(COPD)的患者，他的肺功能(FEV1=30%)只剩餘約正常人三成。數年前他已需要接受長期/家居氧氣治療(Long Term Oxygen Therapy, LTOT)，一年前他的病情大大惡化，多次因呼吸衰歇(Type II respiratory failure) 引發二氧化碳過多而神智不清(CO2 Narcosis)。每次入院，高先生都必須接受無創輔助通氣(Noninvasive ventilation, NIV)幫助呼吸，由於同樣的問題不斷重現，所以醫療團隊最終安排他在家中接受無創輔助通氣(Home Noninvasive ventilation, NIV)。與此同時，他也接受了為期數個月的肺康復(Pulmonary Rehabilitation) 操練，當然所有可用的藥物早已用盡了。

今天高先生如常覆診，不過他是坐著輪椅來! 他不是因為受了任何傷患，而是他的活動量已少於五分鐘路程了。他年輕時十分好動活躍，他對於現狀感到十分失落，因此，他非常渴望改善他嚴重的氣喘和提升他的活動量，但我只能如實告訴他，所有治療方法差不多已經用了，除非……能為高先生進行肺移植(Lung Transplantation)，那就可以徹底改變現狀(1,2)。但大家要知道高先生已經七十多歲，進行肺移植的機會不大，尤其在如此缺乏器官捐贈的香港。

在十多年前，曾經有一個熱潮，就是利用外科手術把肺部縮小(Lung Volume Reduction Surgery, LVRS)(3) 。手術如何令嚴重慢阻肺病(COPD)患者的病徵有改善? LVRS手術能把肺部的惡性膨脹(Hyperinflation)減少，改善橫膈膜和胸腔的機械運作(Mechanics) ，加強氣道彈性回縮(elastic recoil pressure)，從而改善呼氣流量(expiratory flow rates) 和提升氣體交換(gases exchange)(4)。LVRS的確能使慢阻肺病(COPD)患者改善運動量、生活質素和延長壽命(5) ，只可惜有5%的病人會在手術後90日內死亡，多於一半病人亦會有重大併發症! 從現代醫學角度看，這驚人的死亡數字和眾多的併發症是不能接受，所以醫學界現在已經很少替患者再做LVRS了。

近年，內窺鏡技術突飛猛進，睿智的醫學專家嘗試將精巧的活門(endobronchialvalve, EBV)經內窺鏡植入某特選的支氣管，空氣只能由支氣管的末端經活門流向主氣道，最終造成那部份「肺不張」(atelectasis) 。其醫理與LVRS 手術一樣-縮小肺部體積，而對病人的益處亦相似(6,7)，但那處理方案可能造成病人出現特別的併發症-氣腔(pneumothorax)。如要成功，病人肺部的結構必須符合某些特定條件，因此事前精準的電腦掃描檢查是極為重要-預先選定植入活門/ EBV的位置。初步的臨床研究(8) 是正面的，但以往累積的數據仍未能夠使它(EBV implantation)成為標準治療程序(9,10)。在香港只有少數醫院有此治療程序，但通常仍屬於科研性質。

在金庸小說中的降龍十八掌，有一招名為「縮龍成寸」-出招的人可將身體捲成球狀，高速滾動，攻守兼備，威力無窮。所以，我認為我們的肺部增大了不一定有更好的功能! 肺氣腫便是個好例子，相反有肺氣腫的肺經手術後，縮小到達致正常的體積，才能發揮正常的功能。

參考文獻：

1.    Lung transplantation. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 155: 789–818.

2.     The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: 29th adult lung and heart-lung transplant report—2012. J. Heart Lung Transplant. 2012; 31: 1073– 86

3.     National Emphysema Treatment Trial Research Group. A randomized trial comparing lung-volume reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N. Engl. J.Med. 2003; 348: 2059–73.

4.    Lung volume reduction surgery for emphysema. Eur. Respir. J. 1997; 10: 208–18.

5.    The National Emphysema Treatment Trial (NETT) part II: lessons learned about lung volume reduction surgery. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011; 184: 881–93.

6.    Bronchoscopic volume reduction with valve implants in patients with severe emphysema. Lancet 2003;361: 931–3.

7.    Effect of bronchoscopic lung volume reduction on dynamic hyperinflation and exercise in emphysema. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:453–60.

8.    A randomized study of endobronchial valves for advanced emphysema. N Engl J Med 2010;363:1233–44.

9.    Bronchoscopic interventions for COPD. Respirology 2014 2014;19:1126-1137

10.  Noninvasive ventilation and lung volume reduction. Clin Chest Med 2014;35:251-269

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