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              睡眠醫學-懷孕中常見的睡眠問題

今天振華的太太Virginia 帶了她的小妹Vivian來見我，原來平時已相當肥胖的Vivian在懷孕後更加增磅不少。Vivian的丈夫發現她現在睡覺時不止打鼻鼾(snoring)，甚至會中止呼吸(witnessed apnea)、亦有日間渴睡、情緒不穩、暴躁及易怒等現象。四十歲的Vivian才第一次懷孕，所以夫婦倆十分小心留意任何異常情況。這態度是正確的，高齡產婦在香港越來越普遍，這批產婦確是對現代醫療一大挑戰。由於振華患上阻塞性睡眠窒息症(OSA)，因此Virginia對OSA有一定警覺，她亦懷疑Vivian患上OSA。

經一輪評估後，我也同意Virginia的想法，一如其他孕婦，Vivian說:「大咗肚，有這些情況不出奇呀! 就算我有睡眠窒息症，亦不想作任何檢查及治療，害怕這些程序會危害胎兒健康。」這種想法當然錯誤至極。打鼻鼾及睡眠窒息症常發生在孕婦身上(1) ，最可怕的是如果孕婦患上阻塞性睡眠窒息症而又畏疾忌醫，將會危害胎兒健康! Virginia跟Vivian即時緊張起來，我指出亞洲婦女有特別風險: 若懷孕期間患上阻塞性睡眠窒息症可以引發嬰兒早產(OR=1.98)及嬰兒不足磅(OR=1.75)(2)。嬰兒早產是嬰兒頭號殺手(3)，不足磅亦會增加嬰兒發病及死亡(4) 。胎兒宮內生長受限（Intrauterine growth restriction，IUGR）亦會較容易發生在有OSA的孕婦身上(OR=1.44)(2)，IUGR是指懷孕期在母親子宮內的胎兒生長緩慢，這可引發極大問題-胎兒夭折(5)、較容易有先天性缺憾(6) 、到了成年時腦部智能較弱(7)及出現心臟病(8)。薈萃分析(meta-analysis) 亦指出這批母親患上妊娠期糖尿病(Gestational diabetes, OR=1.78)、妊娠毒血症(Preeclampsia, OR=2.19) 、其嬰孩入住初生嬰兒深切治療部(NICU admission, OR=2.43)的機會率都上升。最重要是無論是多維圖睡眠檢查（Polysomnography，PSG）或者是連續正氣壓機(Continuous Positive Airway Pressure, CPAP) 對孕婦都是安全的(9)。這時Vivian同意立即盡快安排檢查。

但Vivian亦有另外兩個問題-失眠(primary insomnia)及疑似不寧腿症狀(Restless legs syndrome ,RLS)。孕婦有不寧腿綜合症是十分普遍(10)，夜間睡眠時，雙下肢出現極度的不適感，迫使患者不停地移動下肢或下地行走，導致患者嚴重的睡眠障礙，該病雖然對生命沒有危害，但卻嚴重影響患者的生活質量。

孕婦將來無論是否再懷孕，她會再患上不寧腿綜合症的機會也大增(10)。另外孕婦常常因各種原因患上失眠(11)，因此我介紹了資深的精神科醫生給Vivian。

參考文獻:

1.    The prevalence and correlates of habitual snoring during pregnancy Sleep Breath 2013;17:541-7.

2.    A systemic review and quantitative assessment of sleep disordered breathing during pregnancy and perinatal outcomes. Sleep breath 2014;18:703-713.

3.    Prenatal life events stress: implications for preterm birth and infant birthweight. Am J Obstet GYnecol 2010;203(1):e1-8

4.    Risk factors for low birth weight: a review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio 2004;116:3-15.

5.    The importance of fetal gender in intrauterine growth restriction. J Med Life 2013;6:38-39

6.    Intrauterine growth restriction and congenital malformations : a retrospective epidemiological study. Ital J Pediatr 2013;39:23

7.    Small for gestational age and intrauterine growth restriction decreases cognitive function in young adults.  J Pediatr 2013;63:447-453

8.    The long term effects of prenatal development on growth and metabolism. Semin Reprod Med 2011;29:257-265。

9.    Pregnancy, sleep disordered breathing and treatment with nasal continuous positive airway pressure. Sleep Med 2004;5:43-51

10.  Report of the “RLS and woman” workshop endorsed by the European RLS study group. Sleep Med Rev 2012;16:297-307

11.  Diagnostic and management approach to common sleep disorders during pregnancy. Clinical Obstetrics and gynecology 2013;56(2):360-371

***為保障個人私隱及達到教育效果，因此文中案例可能由真實及/或虛構病例改編而成***

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睡眠醫學-少年人的睡眠難題

今天收到振華的兒子Wilson來電，令我十分詫異，因為今時今日年青人甚少會找長輩傾心事。Wilson表示自從升進中學後成績就大幅後退，父母一口咬定是因他每晚不到凌晨不肯入睡有關，大大形響了他的學業。父母倆都是社會上的成功人仕，難免對下一代有極高冀望，為此一家人常常爭吵，他也對自己的表現不滿意和失望，因此Wilson想找我解決他的睡眠問題。

經詳談後的確發現Wilson有嚴重睡眠不足情況-每天只睡四五小時。正在發育的少年人[13至18歲]是需要每天約8至10小時的睡眠!但據本地調查，12-13嵗的青少年通常平日晚上11時上床，早上7時前起床。到了周末他們平均午夜12時才上床，翌日差不多10時才起床。另外兒童及青少年有睡眠障礙問題並不罕見，香港11%的學童有鼻鼾、1.5%有睡眠窒息症、20%有磨牙及5%有尿床現象。

多個原因引起少年人睡眠不足: 如青春期身體的變化、繁忙的日程、多姿多彩的社交生活及對睡眠的錯誤觀念。學生在應付日常繁重的功課外，還要追趕各式各樣的資訊和娛樂的潮流，當然還有在社交平台上跟朋友不停”吹吹水”(交談)，每晚自不然弄到三更半夜才乖乖入床。這牽涉到好幾個錯誤觀念和無知: 第一是輕視睡眠的重要性，每當時間不夠用時，他們就會犧牲睡眠的時間、第二是受到朋輩的壓力和誤導，誤以為遲睡就是大個仔的表現、第三他們自恃年少氣壯，心想在週末瞓番夠本去彌補平時睡眠不足，誰不知這混亂的睡眠習慣大大破壞了自己的生理時鐘、第四是不認識到睡眠不足會影響到他們的學習表現、第五睡眠不足亦可能引起過肥(1,2)及其他新陳代謝問題(3)，情況以男生更為嚴重(4)、第六是睡眠不足會令人更容易對食物過敏(5) 、第七甚或可以引致抑鬱，憂慮或有自殺傾向的嚴重後果(6,7,8)。

但Wilson 誠懇地告訴我他沒有以上的壞習慣，只是不知為何他總是要到凌晨一兩點才能入睡，這正是他的煩惱，所以才找我想想辦法，不想令父母再失望，Wilson果然是個好孩子。這不其然令我想起睡眠週期延遲症(Delayed Sleep Phase Syndrome, DSPS)，這是一種慢性睡眠紊亂，患者一般都會晚睡晚起，生活節奏受嚴重影響。在臨床診斷中，部分患者要到等至天亮才能入睡，一旦睡著，睡眠時間卻跟正常人相約。然而這種晚睡晚起的狀態，令人難以按時上班上課，擾亂作息時序(9,10)。此症常在兒童期或青春期出現，一些人的徵狀會隨年紀增長而消失，但一些人卻終生受此症困擾。DSPS的治療方案包括臨睡前避免強光(如電視、電腦…) 及早上多接觸室內室外強光(9)，有些時候可能要配合藥療如褪黑素(Melantonin)(11) 。

我十分體會到Wilson的自責，因為他不能達到父母的要求和冀望。我堅定地告訴他辦法多的是，不要灰心。最重要是一個人的價值不在他人的口，在這個以結果(求學時考第幾名、工作時揾幾多錢) 論英雄的香港要保持清醒頭腦極不容易。我馬上就聯絡了兒科呼吸系統科醫生同事幫幫Wilson。

參考文獻:

1.    Short sleep duration and body mass index: a prospective longitudinal study in preadolescence. Am J Epidemiol 2011; 173:621–629.

2.    Short sleep duration is independently associated with overweight and obesity in Quebec children. Can J Public Health 2011; 102:369–374.

3.    Sleep duration, sleep regularity, body weight, and metabolic homeostasis in school-aged children. Pediatrics 2011; 127:e345–e352.

4.    Associations of sleep duration with obesity and serum lipid profile in children and adolescents. Sleep Med 2011; 12:659–665.

5.    Association between short sleep duration and the risk of sensitization to food and aero allergens in rural Chinese adolescents. Clin Exp Allergy 2011; 41:547–555.

6.    Sleep in adolescents: the perfect storm. Pediatr Clin North Am 2011; 58:637–647.

7.    Earlier parental set bedtimes as a protective factor against depression and suicidal ideation. Sleep 2010; 33:97–106.

8.    Associations between nonrestorative sleep, short sleep duration and suicidality: findings from a representative sample of Korean １adolescents. Psychiatry Clin Neurosci 2013; 67:28–34

9.    Adolescent changes in the homeostatic and circadian regulation of sleep. Dev Neurosci 2009; 31:276–284. 14.

10.  Delayed sleep phase syndrome in adolescents: prevalence and correlates in a large population based study. BMC Public Health 2013; 13:1163

11.  Melatonin treatment effects on adolescent students’ sleep timing and sleepiness in a placebo-controlled crossover study. Chronobiol Int 2012; 29:1239–1248.

 **為保障個人私隱及達到教育效果，因此文中案例可能由真實及/或虛構病例改編而成***