睡眠醫學- 中樞神經性睡眠窒息症

數年前心臟科同事轉介了一個心臟衰歇的病人(黃先生,假名)給我匯診，他之前已患上阻塞性睡眠窒息症(OSA)及使用自動連續正氣壓機(AUTO-CPAP)，但隨著他心臟衰歇變壞，他的睡眠質素也變得甚差。所以我安排了黃先生再進行睡眠測試(Polysomnography,PSG)，結果顯示他同時患上中樞神經性睡眠窒息症( Central Sleep Apnea, CSA)，這窒息症是由於腦部中樞神經受不明因素影響，未能有效地把呼吸訊號送到有關的器官和組織，令患者在睡眠期間出現呼吸暫停的情況。

這種因心臟衰歇引起的CSA十分特別，他的呼吸模式有點像波浪一般(the breathing cycle has long crescendo decrescendo arms, Cheyne-Stokes breathing)，因而有人譯它作潮式呼吸(1,2)。心臟衰歇病人患上睡眠窒息症是相當普遍的:一個包涵1250個病人的研究數據(3-7)顯示，其中52% 病人有中等至嚴重的睡眠窒息症、31% 病人有中樞神經性睡眠窒息症及21% 病人有阻塞性睡眠窒息症。

心臟科同事用盡了一切藥物治療黃先生，可惜他的心臟衰歇情況實在太差，因而他需要進行心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy, CRT)，只不過CRT的費用達港幣十四萬之高，所以等候官方批淮的時間甚長。我大膽使用了Adaptive Servo-Ventilation(ASV)來控制黃先生的潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing)(8)，幸好他的病情在使用ASV後得到大幅改善；最終，黃先生亦完成了CRT治療。

他的心臟衰歇不但受到控制，潮式呼吸亦消失了，黃先生也可以用回自己的自動連續正氣壓機。在2015年，有學者發現使用ASV可能令某些心臟衰歇病人死亡率上升(9)，那項研究震驚全醫學界，但隨後有不同權威質疑其可信及通用性，亦引發另一研究(Adaptive Servo-Ventilation for Therapy of Central and Obstructive Sleep Apnea in Heart Failure, ADVENT-HF)(10)，但可惜那研究直至筆者執筆時還未完成。

中樞神經性睡眠窒息症亦會發生在病人腦中風後(11)，而且同是潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing)(12)。發生在腦幹及脊髓的疾病同樣可能造成中樞神經性睡眠窒息症(13-16)。由於神經肌肉疾病(neuromuscular disorders) 可以影響呼吸肌(respiratory muscle)、膈神經(phrenic nerve)及肋間神經(intercostal nerve)的功能，因此這組疾病都有可能造成CSA(17)。若果那組病人的腦幹功能仍然正常，使用高低正氣壓機(Bilevel Positive Airway Pressure)就可以控制他們的CSA。然而若病人同時有節律發生(Rhythmogenesis)及上呼吸道阻塞(upper airway obstruction)的問題，醫生就要考慮透過氣管造口術(tracheostomy)來輔助通氣(assisted ventilation) (18-21)。

此外，OSA 和CSA 都可以同時發生在患有巨人症(acromegaly)(22)或甲狀腺功能減退(hypothyroidism) (23)的病人身上。 

整體來說，中樞神經性睡眠窒息症(CSA)遠比阻塞性睡眠窒息症(OSA)複雜得多，成因亦多樣化，因而治療方案也必須對準病因或病理，作出個別處理(individualized )，CSA 往往是醫護人員的挑戰，甚或是病人的噩夢。

 

參考文獻:

1.    A short historical note. Ann R Coll Surg Engl 1973;52:330–4.

2.    The case books of John Hunter FRS. New York: Parthenon Publishing; 1993. p. 29–30.

3.    Sleep disorders in 100 male patients with systolic heart failure. A prospective study. Int J Cardiol 2006;106:21–8.

4.    A high prevalence of sleep disorder breathing in men with mild symptomatic chronic heart failure due to left ventricular systolic dysfunction. Eur J Heart Fail 2007;9:243–50.

5.    Sleep disordered breathing in patients with symptomatic heart failure: a contemporary study of prevalence in and characteristics of 700 patients. Eur J Heart Fail 2007;9:251–7.

6.    The current prevalence of sleep disordered breathing in congestive heart failure patients treated with beta-blockers. J Clin Sleep Med 2008;4:38–42.

7.    Influence of obstructive sleep apnea on mortality in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 2007;49: 1625–31.

8.    The Treatment of Central Sleep Apnea Syndromes in Adults: Practice Parameters with an Evidence-Based Literature Review and Meta-Analyses. SLEEP 2012;35(1):17-40.

9.    Increased mortality associated with adaptive servo-ventilation therapy in heart failure patients with central sleep apnea in the halted SERVE-HF trial. Can J Cardiol 2015;31:1202-3

10.  ClinicaTrials.gov, Effect of adaptive servo ventilation [ASV] on survival and hospital admissions in heart failure(ADVENT-HF). NCT01128816. Available from https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01128816

11.  Time course of sleep-related breathing disorders in first-ever stroke or transient ischemic attack. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:375–80.

12. Cheyne- Stokes respiration in ischemic stroke. Neurology 1995;45:820–1.

13.  Ondine’s curse in association with diabetes insipidus following transient vertebrobasilar ischemia. Clin Neurol Neurosurg 1999;101:196–8.

14. Respiratory control and respiratory sensation in a patient with a ganglioglioma within the dorsocaudal brain stem. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:2100–6.

15.  Central sleep apnoea and unilateral diaphragmatic paralysis associated with vertebral artery compression of the medulla oblongata. J Neurol 2003;250:503–5.

16. Chiari type 1 malformation, glossopharyngeal neuralgia and central sleep apnea in a child. J Child Neurol 1996;38:1126–30.

17. Neuromuscular disorders. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC, editors. Principles and practices of sleep medicine. 3rd edition. Philadelphia: WB Saunders; 2000. p. 1087–92.

18.  Nocturnal positive pressure ventilation via nasal mask. Am Rev Respir Dis 1987;135:738–40.

19.  Treatmentof respiratory failure during sleep in patients with neuromuscular disease: positive-pressure ventilation through a nose mask. Am Rev Respir Dis 1987;135:148–52.

20.  The effect of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on cognitive function in amyotrophic lateral sclerosis: a prospective study. J Neurol Psychiatr 2001;71:482–7.

21. Reversal of sleep-induced hypoventilation and chronic respiratory failure by nocturnal negative pressure ventilation in patients with restrictive ventilator impairment. Am Rev Respir Dis 1987;135:1049–55.

22. Systemic complications of acromegaly: epidemiology, pathogenesis, and management. Endocr Rev 2004;25:102–52.

23. Central sleep apnea in hypothyroidism. Am Rev Respir Dis 1983;127:504–7.

 

**為保障個人私隱及達到教育效果，因此文中案例可能由真實及/或虛構病例改編而成***

 

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睡眠醫學-進階型睡眠周期障礙

振華今天帶了他八十多嵗的母親(陳老太)來找我看病，在上次探訪振華時對老太的問題亦略有所聞。她晚上七時許就要上床睡覺，但凌晨兩點就起床，作息時間與家人大相逕庭。由於振華非常孝順母親，所以要求家人一切作息都要遷就老太，但好明顯這不是現代人的生活模式，不難想像其中會引發家庭衝突。所以最後振華找我想想辦法。

在上次拜訪時，我己經懷疑老太患上進階型睡眠周期障礙 （Advanced Sleep Phase Disorder/syndrome, ASPD ）。 簡單來說、病人的生理時鐘比常人走快了: 晚上六至九時就要上床、由於睡眠過程本身正常，所以凌晨兩點至五點就瞓夠起床。ASPD是一種不常見的疾病，比較多見於長者。醫學界認為這種睡眠時序是由於病人身體過早分泌褪黑素(Melatonin) 有關。病人可能誤以為這異常早醒是因失眠或抑鬱引起，亦有些病人十分擔心或不能接納人人安睡自己卻清醒的現象，就是這些憂慮及不安令ASPD病人產生了真正的失眠。

這時陳老太才肯盡吐心聲，其實她一早已察覺自己嚴重打擾了一家大小的生活習慣，為免振華與家嫂因她再爭吵，所以老太曾偷偷在黃昏時狂飲咖啡提神，希望能捱到九時後才上床，又在凌晨醒來時再食安眠藥，為要令自己再睡多幾小時至天亮，她所做的這一切都為要一家人不再因她古怪的睡覺習慣再起爭執。可惜一切也徒然，她的情況不但沒有改善反而變得更壞(1)。這時振華已眼泛淚光，感謝母親默默的付出，母慈子孝令人動容。我真誠地跟振華和陳老太說:「情況真的不是這麼絕望!」

經再進一步了解，原來陳老太患了很久及很深的糖尿病，但病情一直不大受到控制，所以夜尿次數十分多，這自然影響了她的睡眠質素(2)及整體健康(3)。其實她的腎功能也因糖尿病壞到不得了，這正好解釋到為何她每晚睡覺時都有奇怪的感覺-總要不停郁動。這現象叫Restless Legs Syndrome (RLS,不寧腿綜合症)(4)。整晚不停地踢腳，患者怎能安睡呢? 而長者及腎衰歇病患者正正是這病的高危人仕(5,6)。如此看來陳老太的睡眠問題並不簡單。

振華追問他母親的睡眠問題可有對策? 我首先介紹了一位很好的內分泌科醫生來改善老太的糖尿病及其併發症(夜尿和不寧腿綜合症)。至於如何面對進階型睡眠周期障礙(ASPD) 我卻有另一番見解，雖然理論上可以使用照燈法(bright light therapy) 去改變ASPD 。其原理就是在黃昏時病人接受照燈，令身體好像接觸到自然陽光(即欺騙身體那時候仍是白晝)，從而重新調教病人生理時鐘(7)。不過我要問一個最基本問題-為何硬要老人家改變她的睡眠/生活習慣? 她早已退休，根本毋須配合社會上大多數人的作息時間表!

至於一家人生活是否和諧，並不是要每一位家人都要有同一思想和生活模式，而真正家庭生活和諧卻是每一位家人雖有不同的思想和生活模式，但各人能尊重，接納甚至欣賞對方。所以我給陳家的處方是尊重、包容，讓大家放下自己，讓老太太繼續她自己原有的生活(睡眠) 模式、讓大家各自各精彩吧!

參考文獻:

1. American academy of sleep medicine. http://www.sleepeducation.org/sleep-disorders-by-category/circadian-rhythm-disorders/advanced-sleep-wake-phase

2.  Strong impact of nocturia on sleep quality in patients with lower urinary tract symptoms. World J Mens Health 2012;30(2): 123–30.

3.    LUTS and sleep disorders: emerging risk factor. Curr Urol Rep 2012;13:407–12.

4. Restless legs syndrome: diagnostic criteria, special considerations, and epidemiology: a report from the Restless Legs Syndrome Diagnosis and Epidemiology Workshop at the National Institutes of Health. Sleep Med 2003;4:101–19.

5.    Impact, diagnosis, and treatment of restless legs syndrome (RLS) in a primary care population: the REST (RLS epidemiology, symptoms, and treatment) primary care study. Sleep Med 2004;5:3–237.

6. Restless legs syndrome: a comprehensive review on its epidemiology, risk factors, and treatment. Sleep Breath 2012;16: 987–1007.

7.    American sleep association. https://www.sleepassociation.org/patients-general-public/advanced-sleep-phase-syndrome/

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              睡眠醫學-懷孕中常見的睡眠問題

今天振華的太太Virginia 帶了她的小妹Vivian來見我，原來平時已相當肥胖的Vivian在懷孕後更加增磅不少。Vivian的丈夫發現她現在睡覺時不止打鼻鼾(snoring)，甚至會中止呼吸(witnessed apnea)、亦有日間渴睡、情緒不穩、暴躁及易怒等現象。四十歲的Vivian才第一次懷孕，所以夫婦倆十分小心留意任何異常情況。這態度是正確的，高齡產婦在香港越來越普遍，這批產婦確是對現代醫療一大挑戰。由於振華患上阻塞性睡眠窒息症(OSA)，因此Virginia對OSA有一定警覺，她亦懷疑Vivian患上OSA。

經一輪評估後，我也同意Virginia的想法，一如其他孕婦，Vivian說:「大咗肚，有這些情況不出奇呀! 就算我有睡眠窒息症，亦不想作任何檢查及治療，害怕這些程序會危害胎兒健康。」這種想法當然錯誤至極。打鼻鼾及睡眠窒息症常發生在孕婦身上(1) ，最可怕的是如果孕婦患上阻塞性睡眠窒息症而又畏疾忌醫，將會危害胎兒健康! Virginia跟Vivian即時緊張起來，我指出亞洲婦女有特別風險: 若懷孕期間患上阻塞性睡眠窒息症可以引發嬰兒早產(OR=1.98)及嬰兒不足磅(OR=1.75)(2)。嬰兒早產是嬰兒頭號殺手(3)，不足磅亦會增加嬰兒發病及死亡(4) 。胎兒宮內生長受限（Intrauterine growth restriction，IUGR）亦會較容易發生在有OSA的孕婦身上(OR=1.44)(2)，IUGR是指懷孕期在母親子宮內的胎兒生長緩慢，這可引發極大問題-胎兒夭折(5)、較容易有先天性缺憾(6) 、到了成年時腦部智能較弱(7)及出現心臟病(8)。薈萃分析(meta-analysis) 亦指出這批母親患上妊娠期糖尿病(Gestational diabetes, OR=1.78)、妊娠毒血症(Preeclampsia, OR=2.19) 、其嬰孩入住初生嬰兒深切治療部(NICU admission, OR=2.43)的機會率都上升。最重要是無論是多維圖睡眠檢查（Polysomnography，PSG）或者是連續正氣壓機(Continuous Positive Airway Pressure, CPAP) 對孕婦都是安全的(9)。這時Vivian同意立即盡快安排檢查。

但Vivian亦有另外兩個問題-失眠(primary insomnia)及疑似不寧腿症狀(Restless legs syndrome ,RLS)。孕婦有不寧腿綜合症是十分普遍(10)，夜間睡眠時，雙下肢出現極度的不適感，迫使患者不停地移動下肢或下地行走，導致患者嚴重的睡眠障礙，該病雖然對生命沒有危害，但卻嚴重影響患者的生活質量。

孕婦將來無論是否再懷孕，她會再患上不寧腿綜合症的機會也大增(10)。另外孕婦常常因各種原因患上失眠(11)，因此我介紹了資深的精神科醫生給Vivian。

參考文獻:

1.    The prevalence and correlates of habitual snoring during pregnancy Sleep Breath 2013;17:541-7.

2.    A systemic review and quantitative assessment of sleep disordered breathing during pregnancy and perinatal outcomes. Sleep breath 2014;18:703-713.

3.    Prenatal life events stress: implications for preterm birth and infant birthweight. Am J Obstet GYnecol 2010;203(1):e1-8

4.    Risk factors for low birth weight: a review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio 2004;116:3-15.

5.    The importance of fetal gender in intrauterine growth restriction. J Med Life 2013;6:38-39

6.    Intrauterine growth restriction and congenital malformations : a retrospective epidemiological study. Ital J Pediatr 2013;39:23

7.    Small for gestational age and intrauterine growth restriction decreases cognitive function in young adults.  J Pediatr 2013;63:447-453

8.    The long term effects of prenatal development on growth and metabolism. Semin Reprod Med 2011;29:257-265。

9.    Pregnancy, sleep disordered breathing and treatment with nasal continuous positive airway pressure. Sleep Med 2004;5:43-51

10.  Report of the “RLS and woman” workshop endorsed by the European RLS study group. Sleep Med Rev 2012;16:297-307

11.  Diagnostic and management approach to common sleep disorders during pregnancy. Clinical Obstetrics and gynecology 2013;56(2):360-371

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