條氣唔順、點算好？-既係葉問又係豪斯醫生[Dr House]!

黃先生[假名]患上了哮喘病和鼻敏感己兩年多了，不知為何他每次覆診總是埋怨藥物令他週身痛及好容易疲勞，間中還有點發燒。各位同事當然覺得他的懷疑毫無理據。但最近他越來越勞氣，覺得我們沒有好好正視他的問題，似乎想去PRO投訴。一如既往, 我又”被”指派去救火，馬上安排了好些檢驗，抽血報合發現了黃先生有嗜酸粒細胞增多[EOSINOPHILIA]；雖然度數比較高，但患有哮喘和鼻敏感的病人理論上也可以有嗜酸粒細胞增多[EOSINOPHILIA] 。但他的肺片[CXR]卻出現了不尋常的陰影! 但番照 X光之後，這些陰影[Infiltrates]又消失了。所以總括來說初步檢驗並沒有發現任何嚴重問題，我們當然如釋重負。

數月後黃先生如期回來覆診，這次他又多了幾個新問題: 消瘦了很多、心口常常隱隱作痛、手腕也提不起[Wrist drop] 、更有點皮膚紅疹。噢，大件事! 難道他患上加料哮喘病[Asthma plus syndrome]-查格施特勞斯氏綜合症/Churg-Strauss Syndrome[1] ? 這是一種自體免疫性疾病，會導致中小型血管炎。它的前驅症狀[Prodrome] 正正是哮喘病狀和過敏性鼻炎。第二階段的特徵是異常高的嗜酸粒細胞[hypereosinophilia] ，這會導致組織受損，如肺部和心臟。第三階段包括血管炎，其最終可以引致細胞死亡，造成生命的威脅。大病梗係向類風濕病專家[Rheumatologist] 英一姐求救啦，喂師姐、咪走得咁快，有野問呀……。

難題總是接踵而來，一不離二，另一位哮喘病人雍生[假名] 因氣喘發作入了院，最初他的病徵跟一般哮喘發作沒有異樣: 咳、氣喘、有深色的痰、喘嗚，但有低燒，因他的肺片[CXR] 亦有點花，所以順理成章當作肺炎及哮喘急性發作處理，而雍生的鼻敏感徵狀也同時變得頗壞。可是他雖然經過了幾天的住院治療，情況沒有太大改善，實在令人費解。經過黃生一役後，這次當然學乖了，會想想有無其他可能性[Differential diagnosis] 。經過再三查問，雍生的確除了呼吸系統外沒有其病徵[extra-pulmonary symptoms] 。唯有還原基本步，再細看他的檢驗，試試看有沒有頭緒。唔係掛? 他一樣有嗜酸粒細胞增多[EOSINOPHILIA] ，而且去到3000/µL! 再細看多幾張他的舊肺片，發現在不同時刻，他的肺片會有不同的陰影，最重要是有不尋常的中央支氣管擴張[CENTRAL BRONCHIECTASIS] ，這種支氣管擴張分佈模式是極不常見。剛巧傳染科的”成龍”醫生經過，立即靈機一觸, 難道這是那泠門的感染-Allergic bronchopulmonary aspergillosis/過敏性支氣管肺曲霉病，我當然火速去驗驗雍生的Total IgE , IgE-Af 同IgG-Af及皮下測試[skin prick test to Af antigen]. 再安排了高解像胸腔電腦掃描[HRCT thorax]. 所有的檢查結果果然符合過敏性支氣管肺曲霉病的診斷原則[2]，快快處方了較高劑量及較長期的類固醇給雍生。這次可以說”醫生和病人都好好彩”,因為這種病並不常見，其病徵跟一般哮喘也一樣，要作出正確診斷就要靠仔細的查察及高的臨床警覺性[clinical suspicion]. 若果不能及早對症下藥, 病人的肺部最終可能演變成末期纖維空洞[end stage fibrocavity]!!

正如前文所言[12月19號的文章]，醫生對哮喘病的護理要純熟如葉問宗師對詠春拳那般深入了解。但面對疑團或灰色案例[Grey cases]時又要有Dr House的偵探頭腦、今時今日做醫生真難，隨時都會走漏眼，老貓燒鬚。你估次次都做到”武俠醫神” 咁型咩!

***為保障個人私隱及達到教育效果，因此文中案例可能由真實及/或虛構病例改編而成***

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Reference:

1] Churg–Strauss syndrome. Autoimmunity Reviews 14 (2015) 341–348

2]allergic bronchopulmonary aspergillosis. Clin Chest Clin Med 2012;33:265-281

條氣唔順、點算好？- 我們確實需要有強力的部.......

 小娟[假名]從小就在我的醫院醫治哮喘病，這麼多年來兒科部的同事都想盡辦法去控制她日益嚴重的病情，但小娟最後還是要接受長期口服類固醇的治療-GINA step 5[1] 。她18歲後便由我們成人科接棒醫治，我們一如既往，從最基本開始-診斷，事實上有多種病患也有哮喘病相似的病徵，不過由於她一直在兒科覆診，所以在這方面我們比較安心。相反我們比較集中精力去偵查合併症[comorbidities] 及其他因素，大量文獻指出此等合併症會加劇哮喘病的病情，適當的處理會大大減輕病情。簡單如對藥物的遵從與否[2] 及使用吸入式藥物的技巧[3] 對哮喘病的治理亦舉足輕重。

 雖然小娟以前己經接受過耳鼻科醫生的評估，排除了嚴重的鼻竇炎[rhinosinusitis] 的可能性，我們還是要求耳鼻科醫生重新評估，一來鼻竇炎經常與哮喘病共存[4] ，二來要排除聲帶失調/vocal cord dysfunction。但檢查後亦沒有發現。小娟本身當然沒有吸煙[5] 、亦不肥胖[6] 、無明顯的憂慮和抑鬱徵狀[7] ，而吸煙、肥胖、心理因素正正都有加劇哮喘病的可能性。雖然小娟接受了新一輪詳細檢驗，但仍然沒有任何新發現。由於她的吸入性過敏原測試[Aeroallergen screening test][8] 或 Total IgE level[9]亦正常，所以Immunotherapy 或Anti-IgE 對小娟也不會起什麼效用，唯有繼續使用口服類固醇。

小娟確是個不折不扣的生命鬥士，雖然她不時病發要入院治理和身體開始出現類固醇的副作用[如外貌肥胖、滿面暗瘡…]，但她仍努力找尋工作機會。最近她找到了一份在迷你倉做文員的工作，最初大家都為她感到十分高興，但卻發覺她多了嚴重哮喘病發，進一步了解她的工作環境才知道那處幾乎等同密室! 就算貨倉發出什麼異味，由於無從得知客人究竟存全了什麼物品，所以很難防避。在放假的日子，她的哮喘病徵就會大大改善，這是很典型的Work aggravated asthma [10]。由於她的病情開始失控，無可奈何只能勸她辭職。

在用盡了現行的治療方案唯有寄望新的藥物[如Anti-IL4,5,8及13…] ，只可惜可以在臨床上應用的時刻遙遙無期，相反另一種新的治療方案[Bronchial thermoplasty][11,12] 可望在一兩年內在港試用，它的原理像將一個小型”辣雞” 放入氣管辣死其肌肉，因此氣管不再收窄.

 

面對如小娟般的嚴重哮喘病[Severe asthma],我們確實需要事先有強力的部署[13],用自己所知最好的方法去應對，否則我們作為醫護人員到時可能變得手足無躁。

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References:

1] Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2015. http://www.ginasthma.org

2] A study of a multi-level intervention to improve non-adherence in difficult to control asthma. Respir Med 2011; 105: 1308–1315.

3] The importance of nurse-led home visits in the assessment of children with problematic asthma. Arch Dis Child 2009; 94: 780–784.

4] Characterization of the severe asthma phenotype by the National Heart, Lung, and Blood Institute’s Severe Asthma Research Program. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 405–413

5] Smoking affects response to inhaled corticosteroids or leukotriene receptor antagonists in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 783–790.

6] Obesity and asthma: an association modified by age of asthma onset. J Allergy Clin Immunol 2011; 127: 1486–1493.

7] Psychological factors in severe chronic asthma. Aust NZ J Psychiatry 1999; 33: 538–544.

8] Features of severe asthma in school-age children: atopy and increased exhaled nitric oxide. J Allergy Clin Immunol 2006; 118: 1218–1225.

9] Results of a home-based environmental intervention among urban children with asthma. N Engl J Med 2004; 351: 1068–1080

10] An Official American Thoracic Society Statement: Work-Exacerbated Asthma. Am J Respir Crit Care Med Vol 184. pp 368–378, 2011

11]Bronchial thermoplasty in asthma: current perspective.Jounral of asthma and allergy 2015;8:39-49

12]Bronchial thermoplasty : a new therapeutic option for treatment of severe uncontrolled asthma in adults. European Respiratory Review 2014;23[134]:510-8

13]International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur Respir J 2014; 43: 343–373

條氣唔順、點算好？-食呀食,咪乜都擺入口!

中國人過年總是食呀食，不停咁食幾日幾夜，跟住又話要去減肥，其實算不算搵自己笨呢? 不過而家亦有不少人開始比較注意飲食健康，有機食物賣得幾貴都一樣有人幫襯。以前中國人都好知道食物同健康的關係，自從老麥、乜雞、乜za殺入香港，大家好快就忘記了優良的傳統智慧。相反西方世界卻大規模研究食物與健康的關係。

近年已經發現預先包裝食物，尤其是什麼方便或加工食品似乎與各種慢性病扯上某種關係：如癌症[1] 和心血管病[2]。隨著西方飲食習慣普及和全球化，似乎哮喘的發病率也同時增加了[3] ，越先進及發達國家就有越高的新增哮喘病個案[4] 。西方飲食模式[western diet patterns]泛指多肉、高脂奶類產品、多糖飲品、精製糧食。但幾個歐洲大型研究[5,6] 都找不出西方飲食模式與哮喘病扯上什麼因果關係。同樣一個關於五萬多星加玻華人的”點心/meat-dim-sum” 飲食習慣研究[7] 也找不出與哮喘病扯上任何關係。另外一個有約千五人參與的內地科研[8] 也沒有發現雲吞湯味精[Monosodium Glutamate] 與哮喘病有什麼因果關係。

不過有歐洲其他的研究[9,10]卻發現了西方飲食模式增大了哮喘病發病率[morbidity] 。而日本的一個小型研究[11] 亦發現快餐文化與喘嗚和哮喘有一定關係。那麼究竟西方飲食如何影響哮喘的發展?有好幾種可能: 西方飲食多有促炎[proinflammatory] 食品但卻缺少抗庠化食物、很多加工食品都含防腐或添加劑、而食物當中的化學原料亦可能對腸內的微生物有不良影響等。

香港人不知為何對所謂健康食品和補充劑都總有一份迷思，但實際上無論Magnesium、Selenium、O Mega 3 fatty acid、甚或熱賣的 Vitamin D 都未能証實對哮喘病有任何幫助。那什麼模式的飲食習慣才算得上較健康呢? 初步發現Mediterranean Diet[多蔬果、全麥、魚、家禽、橄欖油、豆類] 較為健康[12] 。

講時講又遇到營養師露露姑娘，她見到我那超越黃線的大肚腩，便隨手拿出她的道具: 一兩肉、一兩什麼什麼的膠模型教導我一番。小生怕怕囉，找個理由快閃人，減肥當然是我畢生的目標，但不是今日。但最有效的方法相信是將買得過多的食物及物資轉送他人，減少誘惑。在新春季節隨時都可以找到個理由將各樣物資送給有需要的人，過節送禮是中國人的傳統，這樣做的話可以大大減少人家的尷尬。這樣做會不會令你猴年行大運? 我不知道、不過我好肯定你會感覺良好，今晚睡得酣甜。人在做、天在看。

Reference:

1.    Dietary patterns and ovarian cancer. Am J Clin Nutr 2009;89:297-304

2.    Dietary patterns and the risk of coronary heart disease in women. Arch Intern Med 2001;161:1857-1862

3.    Diet and asthma: looking back, moving forward. Respir Res 2009;10:49

4.    Is the prevalence of asthma declining? Systemic review of epidemiological studies. Allergy 2010;65:152-167

5.    Dietary patterns and adult asthma population-based case control study. Allergy 2010;65:606-615

6.    Dietary patterns and risk of asthma: results from three countries in European Community Respiratory Health Survey-II.Br J Nutr 2010;103:1354-1365

7.    Prospective study of dietary patterns and persistent cough with phlegm among Chinese Singaporean. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:264-270

8.    Monosodium glutamate intake, dietary patterns and asthma in chines adults. PlosOne 2012;7:e51567

9.    Patterns of dietary intake and respiratory disease, forced expiratory volume in 1 s, and decline in 5-y forced expiratory volume. Am J Clin Nutr 2010;92:408-415

10.  Dietary patterns and asthma in the E3N study. Eur Repir J 2009;33:33-41

11.  Diet among Japanese female university students and asthmatic symptoms, infections and pollen and furry pet allergy. Respir Med 2008;102:1045-1054

12.  Dietary pattern And asthma: A SYSTEMIC REVIEW and meta-analysis. Journal of asthma and allergy 2014;7:105-21

 

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條氣唔順、點算好？-堅尼系數與哮喘

前陣子在醫院走廊遇見職業冶療師阿蓮姑娘，她提起一位六十多歲的桃嬸[假名]的遭遇。桃嬸是由骨科同事轉介到職業冶療部做復康冶療的，她的上肢由其手部有非常嚴重的退化和勞損。但阿蓮姑娘在做評估時發現桃嬸同時有著類似哮喘的病癥，但桃嬸從來沒有哮喘底或吸煙習慣，這實在有點奇怪？

所以我特別安排了她在門診作進一步檢查，原來桃嬸要獨力撫養她弱能的兒子，所以她除了日間做清潔工人外，晚上還兼職做洗碗、鐘點、等等同清潔有關的工種。這當然可以解釋為何桃嬸手部有非常嚴重的退化和勞損，但何以她有著類似哮喘的病癥呢? 再追查下，原來她丈夫在世時，桃嬸是全時間在家中照顧兒子的。但前兩年她丈夫過世後，她便要擔起全家的經濟擔子。

此刻我開始有點頭緒，有大量文獻[1,2,3] 指出清潔工人比起其他人有較高風險患上職業性哮喘病, 甚至日常家居清潔工種[如鐘點家傭]也可以一樣增加風險[4]，而女性會有的風險比男性更高[5] 。通常工人出現哮喘的病癥或病發是接觸過spray/噴灑液[6] 、bleach/漂白劑[7] 、Waxing/打蠟[8] 、ammonia/阿摩尼亞[9] 等等。此等化學物質可以直接刺激氣道或引起敏感反應[10] 。但清潔工人其實也可能是在工作地點遇到過敏原而引致哮喘病發。

要診斷職業性哮喘一點也不容易：最好的篩查方法就是問病人在休假的日子是否有較少哮喘的病癥, 這方法有58-100%的敏感度[sensitivity]及45-100%特異性[specificity]-[11] ，而氣喘及喘嗚就是最常見的病癥 。使用串行高流速監察[serial peak flow rate monitoring] 也是個切實簡單可行方案[12]。在香港真的不容易找到其他較精準的測試來確診職業性哮喘。

不過桃嬸告訴我，這兩年來她從未放過假，所以她根本不知道她的病癥會否在休假的日子有所改善。最重要的一點是就算她真的因為清潔劑而患上職業性哮喘，她也不可能放棄這些清潔工作，因為她沒有其他謀生技能。而她個人也絕對不願意去領取公援，全因她受不了大眾鄙視的眼光。這都是多得香港傳媒把所有領公援的人都索做成”好食懶”的一群!

堅尼系數[Gini Coefficient] 普遍用於量度社會上收入分布不均的程度，系數的數值越高，表示社會上收入分布不均的程度越大。香港表面十分繁榮和先進，人均收入也十分可觀，但是香港的堅尼系數由1981年的0.451升至2001年的0.525。不過香港政府表示這只反映收入不均的情況加劇，但未必是貧窮情況有所惡化，好可能是富者變得越富而矣，貧者亦可能同時變得較前富裕。果然是高超的語言”偽術”。如果是真的，那麼為何桃嬸仍然要這樣生活? 我們的高官可能從未踏足過深水?[不是深水灣呀! 大哥!]等舊區，未見過天光墟所售賣的二手衣物、甚至食物。想到好快過年，難為了像桃嬸的基層市民，又要撲水過年。

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Reference:

1.    Risk of asthma associated with occupations in a community based case control study. Am J Ind Med 1994;25:709-718

2.    Occupational exposures associated with work related asthma and work related wheezing among US workers. Am J Ind Med 2003;44:368-376

3.    The New Zealand workplace workforce survey II: occupational risk factors for asthma. Ann Occup Hyg 2012;54:154-164

4.  Asthma symptoms in women employed in domestic cleaning: a community based study. Thorax 2003;58:950-954

5.    Occupation and asthma: a population based incident case control study. Am J Epidemiol 2003;158:981-7

6.    The use of household cleaning spray and adult asthma. An international study.  Am J Respir Crit Care Med 2007;176:735-741

7. Short term respiratory effects of cleaning exposures in female domestic cleaners. Eur Resp J 2006;27:1196-1203

8.    Relationship between asthma and work exposure among non-domestic cleaners in Ontario. Am J Ind Med 2009;52:716-723.

9. Occupational risk factors for asthma among nurses and health care professionals in an international study. Occup Eniviron Med 2007;64:474-479

10.  Mechanisms of occupational asthma. J Allergy Clin Immunol 2009;123:531-542.

11.  Occupational asthma: Prevention, identification & management: Systematic review & recommendations. London: British Occupational Health Research Foundation; 2010. [cited 08 jul 2014]. Available from url: http://www.bohrf.org.uk/projects/asthma.html

12.  Development of an expert system for the interpretation of serial peak expiratory flow measurements in the diagnosis of occupational asthma. Midlands Thoracic Society Research Group. Occup Environ Med 1999;56(11):758-64