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睡眠醫學-進階型睡眠周期障礙

振華今天帶了他八十多嵗的母親(陳老太)來找我看病，在上次探訪振華時對老太的問題亦略有所聞。她晚上七時許就要上床睡覺，但凌晨兩點就起床，作息時間與家人大相逕庭。由於振華非常孝順母親，所以要求家人一切作息都要遷就老太，但好明顯這不是現代人的生活模式，不難想像其中會引發家庭衝突。所以最後振華找我想想辦法。

在上次拜訪時，我己經懷疑老太患上進階型睡眠周期障礙 （Advanced Sleep Phase Disorder/syndrome, ASPD ）。 簡單來說、病人的生理時鐘比常人走快了: 晚上六至九時就要上床、由於睡眠過程本身正常，所以凌晨兩點至五點就瞓夠起床。ASPD是一種不常見的疾病，比較多見於長者。醫學界認為這種睡眠時序是由於病人身體過早分泌褪黑素(Melatonin) 有關。病人可能誤以為這異常早醒是因失眠或抑鬱引起，亦有些病人十分擔心或不能接納人人安睡自己卻清醒的現象，就是這些憂慮及不安令ASPD病人產生了真正的失眠。

這時陳老太才肯盡吐心聲，其實她一早已察覺自己嚴重打擾了一家大小的生活習慣，為免振華與家嫂因她再爭吵，所以老太曾偷偷在黃昏時狂飲咖啡提神，希望能捱到九時後才上床，又在凌晨醒來時再食安眠藥，為要令自己再睡多幾小時至天亮，她所做的這一切都為要一家人不再因她古怪的睡覺習慣再起爭執。可惜一切也徒然，她的情況不但沒有改善反而變得更壞(1)。這時振華已眼泛淚光，感謝母親默默的付出，母慈子孝令人動容。我真誠地跟振華和陳老太說:「情況真的不是這麼絕望!」

經再進一步了解，原來陳老太患了很久及很深的糖尿病，但病情一直不大受到控制，所以夜尿次數十分多，這自然影響了她的睡眠質素(2)及整體健康(3)。其實她的腎功能也因糖尿病壞到不得了，這正好解釋到為何她每晚睡覺時都有奇怪的感覺-總要不停郁動。這現象叫Restless Legs Syndrome (RLS,不寧腿綜合症)(4)。整晚不停地踢腳，患者怎能安睡呢? 而長者及腎衰歇病患者正正是這病的高危人仕(5,6)。如此看來陳老太的睡眠問題並不簡單。

振華追問他母親的睡眠問題可有對策? 我首先介紹了一位很好的內分泌科醫生來改善老太的糖尿病及其併發症(夜尿和不寧腿綜合症)。至於如何面對進階型睡眠周期障礙(ASPD) 我卻有另一番見解，雖然理論上可以使用照燈法(bright light therapy) 去改變ASPD 。其原理就是在黃昏時病人接受照燈，令身體好像接觸到自然陽光(即欺騙身體那時候仍是白晝)，從而重新調教病人生理時鐘(7)。不過我要問一個最基本問題-為何硬要老人家改變她的睡眠/生活習慣? 她早已退休，根本毋須配合社會上大多數人的作息時間表!

至於一家人生活是否和諧，並不是要每一位家人都要有同一思想和生活模式，而真正家庭生活和諧卻是每一位家人雖有不同的思想和生活模式，但各人能尊重，接納甚至欣賞對方。所以我給陳家的處方是尊重、包容，讓大家放下自己，讓老太太繼續她自己原有的生活(睡眠) 模式、讓大家各自各精彩吧!

參考文獻:

1. American academy of sleep medicine. http://www.sleepeducation.org/sleep-disorders-by-category/circadian-rhythm-disorders/advanced-sleep-wake-phase

2.  Strong impact of nocturia on sleep quality in patients with lower urinary tract symptoms. World J Mens Health 2012;30(2): 123–30.

3.    LUTS and sleep disorders: emerging risk factor. Curr Urol Rep 2012;13:407–12.

4. Restless legs syndrome: diagnostic criteria, special considerations, and epidemiology: a report from the Restless Legs Syndrome Diagnosis and Epidemiology Workshop at the National Institutes of Health. Sleep Med 2003;4:101–19.

5.    Impact, diagnosis, and treatment of restless legs syndrome (RLS) in a primary care population: the REST (RLS epidemiology, symptoms, and treatment) primary care study. Sleep Med 2004;5:3–237.

6. Restless legs syndrome: a comprehensive review on its epidemiology, risk factors, and treatment. Sleep Breath 2012;16: 987–1007.

7.    American sleep association. https://www.sleepassociation.org/patients-general-public/advanced-sleep-phase-syndrome/

 ***為保障個人私隱及達到教育效果，因此文中案例可能由真實及/或虛構病例改編而成***

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              睡眠醫學-懷孕中常見的睡眠問題

今天振華的太太Virginia 帶了她的小妹Vivian來見我，原來平時已相當肥胖的Vivian在懷孕後更加增磅不少。Vivian的丈夫發現她現在睡覺時不止打鼻鼾(snoring)，甚至會中止呼吸(witnessed apnea)、亦有日間渴睡、情緒不穩、暴躁及易怒等現象。四十歲的Vivian才第一次懷孕，所以夫婦倆十分小心留意任何異常情況。這態度是正確的，高齡產婦在香港越來越普遍，這批產婦確是對現代醫療一大挑戰。由於振華患上阻塞性睡眠窒息症(OSA)，因此Virginia對OSA有一定警覺，她亦懷疑Vivian患上OSA。

經一輪評估後，我也同意Virginia的想法，一如其他孕婦，Vivian說:「大咗肚，有這些情況不出奇呀! 就算我有睡眠窒息症，亦不想作任何檢查及治療，害怕這些程序會危害胎兒健康。」這種想法當然錯誤至極。打鼻鼾及睡眠窒息症常發生在孕婦身上(1) ，最可怕的是如果孕婦患上阻塞性睡眠窒息症而又畏疾忌醫，將會危害胎兒健康! Virginia跟Vivian即時緊張起來，我指出亞洲婦女有特別風險: 若懷孕期間患上阻塞性睡眠窒息症可以引發嬰兒早產(OR=1.98)及嬰兒不足磅(OR=1.75)(2)。嬰兒早產是嬰兒頭號殺手(3)，不足磅亦會增加嬰兒發病及死亡(4) 。胎兒宮內生長受限（Intrauterine growth restriction，IUGR）亦會較容易發生在有OSA的孕婦身上(OR=1.44)(2)，IUGR是指懷孕期在母親子宮內的胎兒生長緩慢，這可引發極大問題-胎兒夭折(5)、較容易有先天性缺憾(6) 、到了成年時腦部智能較弱(7)及出現心臟病(8)。薈萃分析(meta-analysis) 亦指出這批母親患上妊娠期糖尿病(Gestational diabetes, OR=1.78)、妊娠毒血症(Preeclampsia, OR=2.19) 、其嬰孩入住初生嬰兒深切治療部(NICU admission, OR=2.43)的機會率都上升。最重要是無論是多維圖睡眠檢查（Polysomnography，PSG）或者是連續正氣壓機(Continuous Positive Airway Pressure, CPAP) 對孕婦都是安全的(9)。這時Vivian同意立即盡快安排檢查。

但Vivian亦有另外兩個問題-失眠(primary insomnia)及疑似不寧腿症狀(Restless legs syndrome ,RLS)。孕婦有不寧腿綜合症是十分普遍(10)，夜間睡眠時，雙下肢出現極度的不適感，迫使患者不停地移動下肢或下地行走，導致患者嚴重的睡眠障礙，該病雖然對生命沒有危害，但卻嚴重影響患者的生活質量。

孕婦將來無論是否再懷孕，她會再患上不寧腿綜合症的機會也大增(10)。另外孕婦常常因各種原因患上失眠(11)，因此我介紹了資深的精神科醫生給Vivian。

參考文獻:

1.    The prevalence and correlates of habitual snoring during pregnancy Sleep Breath 2013;17:541-7.

2.    A systemic review and quantitative assessment of sleep disordered breathing during pregnancy and perinatal outcomes. Sleep breath 2014;18:703-713.

3.    Prenatal life events stress: implications for preterm birth and infant birthweight. Am J Obstet GYnecol 2010;203(1):e1-8

4.    Risk factors for low birth weight: a review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio 2004;116:3-15.

5.    The importance of fetal gender in intrauterine growth restriction. J Med Life 2013;6:38-39

6.    Intrauterine growth restriction and congenital malformations : a retrospective epidemiological study. Ital J Pediatr 2013;39:23

7.    Small for gestational age and intrauterine growth restriction decreases cognitive function in young adults.  J Pediatr 2013;63:447-453

8.    The long term effects of prenatal development on growth and metabolism. Semin Reprod Med 2011;29:257-265。

9.    Pregnancy, sleep disordered breathing and treatment with nasal continuous positive airway pressure. Sleep Med 2004;5:43-51

10.  Report of the “RLS and woman” workshop endorsed by the European RLS study group. Sleep Med Rev 2012;16:297-307

11.  Diagnostic and management approach to common sleep disorders during pregnancy. Clinical Obstetrics and gynecology 2013;56(2):360-371

***為保障個人私隱及達到教育效果，因此文中案例可能由真實及/或虛構病例改編而成***

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睡眠醫學-少年人的睡眠難題

今天收到振華的兒子Wilson來電，令我十分詫異，因為今時今日年青人甚少會找長輩傾心事。Wilson表示自從升進中學後成績就大幅後退，父母一口咬定是因他每晚不到凌晨不肯入睡有關，大大形響了他的學業。父母倆都是社會上的成功人仕，難免對下一代有極高冀望，為此一家人常常爭吵，他也對自己的表現不滿意和失望，因此Wilson想找我解決他的睡眠問題。

經詳談後的確發現Wilson有嚴重睡眠不足情況-每天只睡四五小時。正在發育的少年人[13至18歲]是需要每天約8至10小時的睡眠!但據本地調查，12-13嵗的青少年通常平日晚上11時上床，早上7時前起床。到了周末他們平均午夜12時才上床，翌日差不多10時才起床。另外兒童及青少年有睡眠障礙問題並不罕見，香港11%的學童有鼻鼾、1.5%有睡眠窒息症、20%有磨牙及5%有尿床現象。

多個原因引起少年人睡眠不足: 如青春期身體的變化、繁忙的日程、多姿多彩的社交生活及對睡眠的錯誤觀念。學生在應付日常繁重的功課外，還要追趕各式各樣的資訊和娛樂的潮流，當然還有在社交平台上跟朋友不停”吹吹水”(交談)，每晚自不然弄到三更半夜才乖乖入床。這牽涉到好幾個錯誤觀念和無知: 第一是輕視睡眠的重要性，每當時間不夠用時，他們就會犧牲睡眠的時間、第二是受到朋輩的壓力和誤導，誤以為遲睡就是大個仔的表現、第三他們自恃年少氣壯，心想在週末瞓番夠本去彌補平時睡眠不足，誰不知這混亂的睡眠習慣大大破壞了自己的生理時鐘、第四是不認識到睡眠不足會影響到他們的學習表現、第五睡眠不足亦可能引起過肥(1,2)及其他新陳代謝問題(3)，情況以男生更為嚴重(4)、第六是睡眠不足會令人更容易對食物過敏(5) 、第七甚或可以引致抑鬱，憂慮或有自殺傾向的嚴重後果(6,7,8)。

但Wilson 誠懇地告訴我他沒有以上的壞習慣，只是不知為何他總是要到凌晨一兩點才能入睡，這正是他的煩惱，所以才找我想想辦法，不想令父母再失望，Wilson果然是個好孩子。這不其然令我想起睡眠週期延遲症(Delayed Sleep Phase Syndrome, DSPS)，這是一種慢性睡眠紊亂，患者一般都會晚睡晚起，生活節奏受嚴重影響。在臨床診斷中，部分患者要到等至天亮才能入睡，一旦睡著，睡眠時間卻跟正常人相約。然而這種晚睡晚起的狀態，令人難以按時上班上課，擾亂作息時序(9,10)。此症常在兒童期或青春期出現，一些人的徵狀會隨年紀增長而消失，但一些人卻終生受此症困擾。DSPS的治療方案包括臨睡前避免強光(如電視、電腦…) 及早上多接觸室內室外強光(9)，有些時候可能要配合藥療如褪黑素(Melantonin)(11) 。

我十分體會到Wilson的自責，因為他不能達到父母的要求和冀望。我堅定地告訴他辦法多的是，不要灰心。最重要是一個人的價值不在他人的口，在這個以結果(求學時考第幾名、工作時揾幾多錢) 論英雄的香港要保持清醒頭腦極不容易。我馬上就聯絡了兒科呼吸系統科醫生同事幫幫Wilson。

參考文獻:

1.    Short sleep duration and body mass index: a prospective longitudinal study in preadolescence. Am J Epidemiol 2011; 173:621–629.

2.    Short sleep duration is independently associated with overweight and obesity in Quebec children. Can J Public Health 2011; 102:369–374.

3.    Sleep duration, sleep regularity, body weight, and metabolic homeostasis in school-aged children. Pediatrics 2011; 127:e345–e352.

4.    Associations of sleep duration with obesity and serum lipid profile in children and adolescents. Sleep Med 2011; 12:659–665.

5.    Association between short sleep duration and the risk of sensitization to food and aero allergens in rural Chinese adolescents. Clin Exp Allergy 2011; 41:547–555.

6.    Sleep in adolescents: the perfect storm. Pediatr Clin North Am 2011; 58:637–647.

7.    Earlier parental set bedtimes as a protective factor against depression and suicidal ideation. Sleep 2010; 33:97–106.

8.    Associations between nonrestorative sleep, short sleep duration and suicidality: findings from a representative sample of Korean １adolescents. Psychiatry Clin Neurosci 2013; 67:28–34

9.    Adolescent changes in the homeostatic and circadian regulation of sleep. Dev Neurosci 2009; 31:276–284. 14.

10.  Delayed sleep phase syndrome in adolescents: prevalence and correlates in a large population based study. BMC Public Health 2013; 13:1163

11.  Melatonin treatment effects on adolescent students’ sleep timing and sleepiness in a placebo-controlled crossover study. Chronobiol Int 2012; 29:1239–1248.

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