條氣唔順、點算好？-呢位媽咪，世事何曾是絕對?

何生何太[假名]走進診症室時顯得十分緊張，這是他們第一次做爸爸媽媽。不過令他們這麼緊張是因為產科醫生發現何太雖然患有哮喘病，但從來沒有找醫生定期跟進。何太現在懷孕了約12週[first trimester]，她懷孕前只是自行到社區藥房配些吸入式類固醇[controller]及氣管緩解藥[rescuer]，隨己意服用。當知道自己懷孕後，又因恐怕藥物對胎兒有不良影響而完全停用。其實很多有慢性疾病而又懷了孕的病人都持有這種想法-自行停藥。

其實哮喘病人在懷孕期間，可以有不同遭遇: 其中大概有三分一的病人病情有所改善、另外三分一平穩、最後三分一人病情會轉壞[1] 。同一病人在每一次懷孕她哮喘的病情也都雷同[2] 。一般而言嚴重病患者會較大機會在懷孕期間發作[3] 。而病發大多數在第2及第3妊娠期[trimester] 發生[4] ，不過懷孕婦女甚少在妊娠的最後一個月哮喘病發[5]。醫護人員的確要對懷孕的哮喘病人格外留神，因為若言她們的病情失控可引致母子極大風險[e.g.hypertension, pre-eclampsia, complicated labour, fetal growth retardation, pre-term birth, increased perinatal mortality..](6,7,8) 。相反若言她們的病情一直平穩沒有病發,那麼她母子倆的風險同其他沒有哮喘病的孕婦並無太大分別[9,10]

 雖然解釋了大半天，何太仍然十分擔心哮喘藥對胎兒有沒有不良影響。我只好用最堅定不移的語調向何生夫婦強調哮喘藥對胎兒沒有大的不良影響。有大量醫學研究[11,12,13]証實現行所常用的哮喘控制發作藥(e.g.inhaled corticosteroid）和緩解發作藥(e.g. short & long acting ß2 agonists），甚致類固醇[steroid] 對胎兒是十分安全的。這時何太還是要問：「哮喘藥對胎兒是否絕對安全先？」我只好回答說:「世上沒有什麼事情是絕對的，唯有父母對子女的愛是絕對無可置疑!」這刻何生夫婦才顯出一絲笑容。其實處理任何事情都是風險管理: 母親哮喘病發所帶來對胎兒的風險遠遠超越哮喘藥對胎兒絕少的副作用。

此時何太終於願意定時服藥和覆診了! 眼見他夫婦倆憂憂愁愁入來，現在終可年平安安離開診症室.我也實在老懷安慰。作父母的在孩子未出世前，總是擔心下代的健康,當孩子出了世，又擔心他們是否能贏在起跑線上。過份催谷孩子的，就會被人冠以怪獸家長之名、任由孩子自然發展的，又怕他們將來不能應付香港畸形的考試制度。真的難為了父母!但能贏在起跑線上又如何？大家仍記得那龜兔賽跑的故事吧；誰又贏在終點呢!

幸好我快要上岸了，我的女兒今年會大學畢業。不過正如李麗姍所言-我可能己經用了四百萬，唉!還是乖乖地繼續睇症、挨世界吧。

 

參考文獻:

1] Effect of pregnancy on asthma: a systematic review and meta-analysis.  Asthma and immunological diseases in pregnancy and early infancy. New York: Marcel Dekker; 1998. p.401-25.

2] The effect of pregnancy on the course of asthma. Immunol Allergy Clin North Am 2006;26(1):63-80.

3] The course of asthma during pregnancy, postpartum, and with successive pregnancies: a prospective analysis. J Allergy Clin Immunol 1988;81(3):509-17.

4] The effect of pregnancy on the course of asthma. Immunol Allergy Clin North Am 2006;26(1):63-80.

5] Acute asthma during pregnancy. Thorax 1996;51(4):411-4.

6] Outcome of pregnancy in women requiring corticosteroids for severe asthma. J Allergy Clin Immunol 1986;78(2):349- 53.

7] Severity of asthma and perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1992;167(4 Pt 1):963-7.

8] Infant and maternal outcomes in the pregnancies of asthmatic women. Am J Respir Crit Care Med 1998;158(4):1091- 5.

9] The course of asthma during pregnancy, postpartum, and with successive pregnancies: a prospective analysis. J Allergy Clin Immunol 1988;81(3):509-17.

10] Perinatal outcomes in the pregnancies of asthmatic women: a prospective controlled analysis. Am J Respir Crit Care Med 1995;151(4):1170-4.

11] The safety of asthma and allergy medications during pregnancy. J Allergy Clin Immunol 1997;100(3):301-6.

12] Effect of maternal asthma, exacerbations and asthma medication use on congenital malformations in offspring: A UK population-based study. Thorax 2008;63(11):981-7.

13] Safety of asthma and allergy medications in pregnancy. Immunol Allergy Clin North Am 2006;26(1):13-28.

 

***為保障個人私隱及達到教育效果，因此文中案例可能由真實及/或虛構病例改編而成***

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條氣唔順、點算好？-不飽、和脂肪同哮喘有乜關係？

馬神師兄好快就要移民，所以今晚一定要同他玩黐手黐翻夠本。可惜我功夫差他好幾皮，所以好快就敗陣。馬神師兄身形fit 到漏油、技術一流，難怪最近兩次比賽他都奪得大獎! 香港地大多數人都是掛住講飲講食，關於飲食的電視節目同雜誌多的是，擁有水桶身形的人[包括小弟]隨處可見。師兄可以keep得咁fit實在好難得。

差不多在所有發達城市，肥胖都是個日益嚴重的健康問題。原來除了血壓高、糖尿病、血脂高等常見拼存病[comorbidities] 外，肥胖和哮喘也有千絲萬柳的關係。現時這兩種毛病的病發率[prevalence] 都不斷上升，過去十年, 大量科研[1,2]都發現肥胖的兒童及成人都有較高風險患上哮喘病。若果小朋友六歲前已經變得肥胖，那麼他會比後來才變得肥胖的兒童有更高風險患上哮喘病[3]。成人方面，越肥胖就越高風險患上哮喘，而且越變得難以控制[4]。究竟肥胖的男士抑或女士有更高風險患上哮喘, 現在末有定案。當病人的 Body Mass Index [BMI=體重(Kg) /身高(M)²] 大過30時，肥胖會直接減少人的肺功能[FEV1、 FVC、FRC、ERV、TLC]-5,6。而病理也跟其他正常體重的哮喘病人不同[not traditional eosinophilic/T helper 2 inflammation]-7。

以前哮喘病只簡單地被分為”過敏性/外源性”哮喘或”非過敏性/內源性”哮喘。現時醫學界嘗試將哮喘病人根據發病年齡、是否吸煙、有無過敏、病情嚴重性及對藥物反應分成各顯型[phenotypes]。一般來說屬肥胖顯型的哮喘病人都有較多病癥、較多病發率、生活質素較低, 對藥物治療欠佳、整體來說他們的哮喘較難處理[4,10]。各種食療方案如維他命C ,D, Selenium[硒],低鹽餐等等也被廣泛研究[8,9] ，可惜成效不彰。但病人若能成功減肥，絕大多數都有正面的效果:病癥會減少、減少用藥及少了病發[11,12]。唉! 難怪幫人減肥的生意長做長生。

不飽、和脂肪其實也正正是香港同小弟成長的寫照:

在五六十年代，好多香港人吃得不飽、但現在大多數人卻滿肚不飽和脂肪[unsaturated fat] ，每日都在想如何減肥。

小弟兒時很窮，間中吃得不飽、但現在太多脂肪，所以無quota去吃得太飽。
這個世界和人生一樣、總是充滿悖論或矛盾[paradox]、上天硬要同你開玩笑。

最後祝願馬神師兄移民後，開展人生新的一頁，在袋鼠國好快就可以設館授徒、桃李滿門。

References:

1.    Prevalence and incidence of asthma related to waist circumference and BMI in a Swedish community sample. Respir Med 2004;98[11]:1108-16

2.    Overweight, obesity and incident asthma- a meta-analysis of prospective epidemiologic studies. Am J Respir Crit Care Med 2007;175[7]:661-6

3.    Body mass index and the incidence of asthma in children. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2014;14[2]:155-60

4.    Body mass index and asthma severity in the national asthma survey. Thorax 2008;63[1]:14-20

5.    The effects of body mass index on lung volumes. Chest 2006;130[3]:827-33

6.    The effect of body fat index on pulmonary function tests. Chest 1995;107:1298-302

7.    Obesity in asthma: more neutrophilic inflammation as a possible explanation for a reduced treatment response. Allergy 2012;67[8]:1060-8

8.    Dietary sodium manipulation and asthma. Cochrane database systemic rev 2004;[2]:CD003538

9.    VIT C for asthma and exercise induced bronchoconstriction. Cochrane database systemic rev 2013;[10]CD010391

10.  Obesity and asthma: an association modified by age of asthma onset. J Allergy Clin Immunol 2011;127[6]:1786-93.e2

11.  Weight loss interventions for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev 2012;[7]:CD009339

12.  Role of management in asthma symptoms and control. Immunol Allergy Clin N Am 2014;34:797-808

君子逍遙去……

今晚參加了舊同學大熊貓的追思會，這是我半年來第三次踏進這埸所，可謂百般滋味在心頭。相信大熊貓沒有宗教信仰，但他家人選了”Celebration of Life”作為追思會的命題。從同學和其他同業的分享中，知道了舊同學更多的事跡，在這本應神傷的時刻散發出無比的正能量。有杏林前輩再次提醒我們作為醫護人員是醫”人”、不是醫”病”。We, Doctor, treat the patients, not the diseases or those abnormal laboratory data. 要對準焦點,人才是那中心主角。這實在是當頭棒喝，正好與現時的氣候大相逕庭: 病人在龐大的公營醫療系統中，可能只淪為一個床號、一個門診號碼、甚或統計學的一個成份，這個光境對病人來說既可怕、更可悲。從醫生涯中，一個人要証明自己是一個良醫，靠的是我們對病人的關心和愛心，而不是單靠高超的醫術。

 

有人如此理解COMPLETE 同 FINISH:

If you encounter & marry a right one, you will be COMPLETE.
Unfortunately, if this is not the case, then you are FINISH.
 

但我有另一番新的應用:

As the senior or mentor of the junior doctors [or our children], if we could act as a good role model to them, then they will have higher chance to be COMPLETE.
But if we fail to do so, then they may be more likely FINISH.

 

午夜過後，智能電話傳來一首懷念故友的詩:

 

君子俠骨逍遙去

毅力愛心溫暖留
潔心博學人景仰
齡賢豁達善解憂

 

條氣唔順、點算好？-不一樣的少年十五二十時

早上走進病房，見到珊珊姑娘正耐心地鼓勵Billy 仔[假名] 要準時食藥和覆診。其實Billy 己是個廿多歲的青年人，只不過Billy由於自小已患上哮喘病, 因此他個子特別矮小，所以現在大家仍然叫他Billy 仔。他父母同樣患有哮喘病，但Billy更同時患有鼻敏感和濕疹，所以他身體各處皮膚都有各種新舊紅斑、而儀容的確比一般年青人大為遜色。Billy 由於自小亦有鼻敏感和濕疹，所以他的哮喘病由兒童延伸到成年一点也不為奇(1）.

幾年前Billy剛由兒科轉介到成人科時, 他仍然讀緊高中, 全因他兒時由於哮喘病發經常出入醫院，學業成績大幅落後於人，甚至留過幾次班，最後怎也考不上大學。經過幾年的接觸，發現 Billy自我形像十分低落和性格也比較內向，甚至可以講非常卑觀，他經常將自己和其他年青人比較，不時嘲笑自己如何不濟。很多患有哮喘的兒童當進入青少年或成年人的時候都會面對很多學業，社交和就業的困難。他們比較多机會同時有抑鬱和憂慮的徵狀(2)。有此等負面性緒的哮喘病人亦會有較多的哮喘病徵（3）。

最近一年他開始不依時食藥、不依時覆診, 所以也因哮喘多次病發入院了。他身體和肺功能也明顯轉差，他父母也顯得憂心仲仲。其實這種不依時接受治療、與醫護人員不合作現象也常出現在其他靑少年病患者，有些是因為不了解治療或忘記服药。但好些是畜意的;可能怕药物的副作用，覺得药物難用，甚或無用........(4)。更甚者，此組高危病人可能濫用酒精和吸煙（5）。

有一次在醫院探病時間遇上Billy 的父母， 因此有較長時間和他們傾談, 發現他們流露出自責和內疚--遺傳了哮喘病給 Billy; 也會問為何很多患了哮喘的小朋友都能在青春期”斷尾”,唯獨Billy 仔不能? 為何其他哮喘病人的病情都比Billy來得輕? 發出一連串關於為何人會有疾病、苦難的問題,我怎也想不出令人令自己滿意的答案。苦難懸迷也正是千百年來宗教家、哲學家和智者也解不開的結。何況渺少的我呢。

雖常說今天的醫學怎樣昌明，但也絕對不是萬能。起碼哮喘病現今仍是個不能根冶的病。所以請寬恕我們醫護人員力量仍是那麼微小。儘管如此、我們仍必與Billy仔同行，我相信珊珊姑娘也抱有相同信念、所以她每次見到Billy 仔也必不厭其煩”哦”他一番，我總會報以微笑以示對她支持。Billy 加油！

 

參考文獻

1]Identification of population subgroups of children and adolescents with high asthma prevalence: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156(3):269-75.

2]Asthma and depressive and anxiety disorders among young persons in the community. Psychol Med 2004;34(8):1465-74.

3]Asthma symptom burden: relationship to asthma severity and anxiety and depression symptoms. Pediatrics 2006;118(3):1042-51.

4]Health experiences of adolescents with uncontrolled severe asthma. Arch Dis Child 2010;95(12):985-91.

5]Risk taking, depression, adherence, and symptom control in adolescents and young adults with asthma. Am J Respir Crit Care Med 2006;173(9):953-7

 

***為保障個人私隱及達到教育效果，因此文中案例可能由真實及/或虛構病例改編而成***

 

後記: 以?為本

要減少病人入院率[reduce admission] 當然是硬道理，問題是要達成這個目標會不會影響醫生專業判斷[professional judgement] 及損害病人入院接受治療的權利。病人入院率是醫院行政成敗功過一大指標[Key Performance Index, KPI] 、達標也是某些人份SDR[Staff Development Report] 的重頭戲。這些KPI 又是否會凌駕PCI[Patient Care Index] 呢? 我們是醫護人員，不是維修人員、我們服務的機構是醫院，不是修理廠。所以醫學是Art of Science 、不是Pure Science。 要達標之餘，又可否對那些獨居, 無親人，多重病患，行動不便的人在這事上通融呢?

 

父母自少教導我尊重天、地、人。

信仰令我確信人乃照神尊貴的形象所創造。

在大學時我只修讀了醫科去醫人，沒有副修數學或政治。

 

所以請原諒我對數字不夠敏感和執著。

更要原諒我人到中年可能有早期認知障礙，新的東西未必學得會，但我這些對人舊有的信念, 卻牢牢記得[long term memory] 。

條氣唔順、點算好？-減少人病? 減少病人？ 

經過病房又見到APN發爺正在”哦” 緊陳先生要去戒煙。陳先生是個四十多歲比較粗豪的男仕。他間中也會因哮喘病發作入院治療。據聞他是在娛樂場所工作的、由最初吸二手煙，最後變成自己也吸煙。因此他的哮喘病也開始發作多了。停下來跟他傾了幾句，知道他去年成了家，最近還榮昇做了爸爸。恭喜他之餘，心想這是勸人戒煙的好機會。

鄭重的告訴他如果一個哮喘病人吸煙的話，他哮喘病發病率會大增同時病情也會轉差[1]。吸入式類固醇[controller] 將會變得無咁有效[2]，他的肺功能也會較快衰退[3]，甚或可能變得似肺氣腫模樣[4]。直接了當問他:「你都唔想經常病發無得陪個仔架[5]! 又或者將來唔夠氣同個仔去踢波!」見陳先生面色一沉, 順勢再引述一個歐洲社區健康研究[6], 它發現如果父母吸煙的話, 會對年幼子女的肺部發育有不良影響、甚或引發類似哮喘病的病徵。初為人父的陳生立即變成一個小學生般留心我的說話。我就更加嚴正地指出: 「陳生，如果你不幸地遺傳了哮喘病給下一代, 而他們又吸入二手煙，他就會病發特多, 常常”幫襯”急症室[7]」。陳先生跟我討價還價:「食少幾支煙、咁咪得囉!」可是醫學研究[8]察覺有哮喘的兒童就算只是接觸少量二手煙也會引發夜間病發啊!大多數魁禍首都是由於父親製造二手煙[9]呢。

經過我一輪繪形繪聲後, 陳生好明顯對戒煙無之前那般抗拒。正如豹哥在電視常常說搵個理由去戒煙。我就覺得為了自己和家人健康、為了長命多七年[10]，更能見到下一代成長，今天就應決心去戒煙, 無需要等埋大學”首副”或者新界個位”發叔”!!不過就要等埋APN發爺去搵多些戒煙資料。

 

其實勸人戒煙或幫人戒煙，都應該屬於基層醫療[Primary Medical Care] 範籌，但香港醫療政策一向忽視預防疾病，沒有做好基層醫療，大不了人真的病了就去公營醫院[secondary medical care]吧。多年來沒好好注重預防工作、加上人口嚴重老化，現在終於爆煲了，公營醫院經常有人滿之患，無論病人同醫護人員都叫苦連天。現在各大公營醫院的高層就想盡辦法去減少病人入院[reduce admission] 、但他們的核心方案卻不是減少D人病[Reduce patient] 。當然要去減少人病所付出的力度遠遠多過減少病倒的人入到院! 我不明白這本末倒置的邏輯，當然話事權永遠只在”坐”係辦公室工作的人手中、而不是在”站”在前線工位的人。

 

參考文獻

1]Guidelines for the diagnosis and management of asthma. NIH Publication No. 07-4051Bethesda, MD: National Institutes of Health ;2007

2]Influence of cigarette smoking on inhaled corticosteroid treatment in mild asthma. Thorax 2002;57:226-30

3]Acute effects of cigarette smoking on inflammation in healthy intermittent smokers. Respir Res 2005;6:22

4]Smoking and asthma: clinical and radiological features, lung function, and airway inflammation. Chest 2006;129:661-8

5]Role of symptoms and lung function in determining asthma control in smokers with asthma. Allergy 2008;63:132-5

6] The role of smoking in allergy and asthma: Lessons from the ECRHS-Curr Allergy Asthma Rep 2012;12:185-191

7]Effects of second hand smoke exposure on asthma morbidity and health care utilization in children: a systemic review and meta-analysis –Ann Allergy Asthma Immunol 2015;115:396-401

8]Environmental tobacco smoke exposure and nocturnal symptoms among inner-city children with asthma J Allergy Clin Immunol 2002;110:147-153

9]Environmental tobacco smoke and its effect on the symptoms and medication in children with asthma. Int J Environ Health Res 2009;19:97-108

10]A national survey of the acceptability of quitlines to help smoking. Pediatrics 2006;117:695-700

 

***為保障個人私隱及達到教育效果，因此文中案例可能由真實及/或虛構病例改編而成***

#文章已於2016年1月13日刊登於輔仁網下文教科之科學科技組

#文章已於2016年1月13日刊登於輔仁網下文教科之科學科技組

 

 

 

悼念好同學

 

30號晚突然收到醫學院老同學-大熊貓離世的消息，感到事出十分突然，據聞他與太太在離島郊遊時出事。由於大家的姓氏英文字母是緊連的，因此讀醫學院時大都編在一起上導修課或實習，雖然大家畢業後己經很少碰面，但當噩耗傳來時，三十年前大家一起渡過的畫面立即一一在腦海浮現。當年大家只是黃毛小子，但大熊貓那份堅毅不朽的學習精神仍然歷歷在目，轉眼間大家現在都已到知命之年了。老同學在他的專科界別是出類拔莘的，所以很早之前己身為主管。

過去數天一班醫學院老同學都積極地搜集舊照來製作紀念冊、一起統籌帛金和花圈事宜。當大家踏入人生下半場時，也許我們需要學習去接受：參加同輩的喪禮而不是婚禮。從另一個角度看，大熊貓在太太相伴下沒有受太多痛苦下離開，可以算是上天對他的厚待了。

 昨夜一位醫學院的師兄經電郵分享伍建新博士的睿智。在十二月，伍博士擔任「油尖旺健康生活樂悠悠」專題講座，講題為「開心一代」。對象正是銀髮一族。伍博士分享正向心理思維有四大原則。人活到人生下半場，如果想開開心心地活著，便得接受和明白以下的道理：（一）世事必變；（二）一生何求；（三）豁達開朗；（四）萬水千山總是情。言簡義深，大家可能需要用餘下的人生去領會、身體力行。

 

大熊貓一路好走。願天父上帝賜下安慰和平安給老同學在世的家人，啊們。